Приложение N 3. Заявление о включении в Список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями на территории Томской области

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Томской области от 21 июня 2017 г. N 223а в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

Утверждена
постановлением
Администрации Томской области
от 29 декабря 2012 г. N 558а

(с изменениями от 21 июня 2017 г.)

Форма

В ______________________________

Наименование органа

местного самоуправления

________________________________

муниципального образования

Томской области

от ______________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина

________________________________,

проживающего по адресу: _________

______________________________

______________________________

Заявление
о включении в Список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями на территории Томской области

Прошу включить __________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина полностью,

__________________________________________________________________________________,

данные документа удостоверяющего личность,

__________________________________________________________________________________

адрес места проживания (при наличии)

в Список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями на территории Томской области, по основанию (-ям):

1) не являюсь нанимателем жилых помещений по договорам социального найма или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственником жилых помещений;

2) являюсь нанимателем жилых помещений по договорам социального найма или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственником жилых помещений, проживание в которых признано невозможным;

3) иное __________________________________________________________

(Указывается иное основание, предусмотренное законодательством Томской области)

Обязуюсь своевременно сообщать об утрате оснований, дающих право на получение жилого помещения по договору найма жилого помещения специализированного жилищного фонда.

"

"

20

г.

(Дата подачи заявления) (Подпись)

Примечание. При заполнении заявления заявитель подчеркивает одно или несколько оснований, по которым он просит включить в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями на территории Томской области.