См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
Код по КНД 1160083
__________________________________
(наименование налогового органа)
__________________________________
(адрес)
Информация
оператора по приему платежей физических лиц
___________________________________________________________________________________________________
(полное или сокращенное наименование оператора по приему платежей физических лиц)
/-------------------\ /-----------------\
ИНН | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | |
\-------------------/ \-----------------/
В соответствии с пунктом N __________ запроса налогового органа от _______________N _______________
предоставляет за период с __________________ по _______________________следующую информацию
Таблица
1. Адрес места приема платежей_____________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номер дома (владения), корпуса
(строения), помещения (квартиры, офиса))
Номер платежного терминала ________________ Номер контрольно-кассовой техники _____________________
N п/п |
Время осуществления расчета (чч.мм.сс) |
Дата осуществления расчета (дд.мм.г ггг) |
Реквизиты поставщика |
Реквизиты платежного агента |
Сумма осуществленного расчета (руб.) |
||||||
наименование/ Ф.И.О*. |
ИНН |
КПП |
наименование/ Ф.И.О*. |
ИНН |
КПП |
всего |
В том числе вознаграждение оператора по приему платежей физических лиц |
В том числе вознаграждение платежного субагента |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО сумма всех расчетов, совершенных за сутки |
|
|
|
|||||||
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО сумма всех расчетов, совершенных за сутки |
|
|
|
|||||||
ИТОГО сумма расчетов, совершенных за запрашиваемый период |
|
|
|
2. Адрес места приема платежей_____________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, улицы, номер дома (владения), корпуса
(строения), помещения (квартиры, офиса))
Номер платежного терминала ____________________Номер контрольно-кассовой техники___________________
N п/п |
Время осуществления расчета (чч.мм. сс.) |
Дата осуществления расчета (дд.мм. гггг) |
Реквизиты поставщика |
Реквизиты платежного агента |
Сумма осуществленного расчета (руб.) |
||||||
наименование/ Ф.И.О*. |
ИНН |
КПП |
наименование/ Ф.И.О*. |
ИНН |
КПП |
всего |
В том числе вознаграждение оператора по приему платежей физических лиц |
В том числе вознаграждение платежного субагента |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО сумма всех расчетов, совершенных за сутки |
|
|
|
|||||||
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО сумма всех расчетов, совершенных за сутки |
|
|
|
|||||||
ИТОГО сумма расчетов, совершенных за запрашиваемый период |
|
|
|
3........
Уполномоченный представитель
оператора по приему платежей ________________ ___________________ _____________ _______________
физических лиц (должность) (Ф.И.О*.) (подпись) (дата)
М.П.
______________________________
* Отчество при наличии.