Приложение N 4. Форма С "Сведения о факте регистрации акта гражданского состояния о смерти"

Приложение N 4
к приказу Федеральной налоговой службы
от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@

 

                                                          Форма С

 

__________________________________________________        В налоговый орган _________________________________

            (полное наименование органа,                                     (наименование налогового органа)

 

__________________________________________________        ___________________________________________________

     осуществившего регистрацию факта смерти)

 

                                                          ___________________________________________________

                                                                      (почтовый индекс, адрес)

      /--------------------------------------\

ОГРН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                 Код налогового органа |  |  |  |  |

      \--------------------------------------/                                       \-----------/

      /-----------------------------\

ИНН   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \-----------------------------/

      /--------------------------\

КПП   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \--------------------------/

 

__________________________________________________

                    (адрес, телефон)

 

СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ О СМЕРТИ

 

1. Сведения об умершем

 

1.1. Фамилия________________________________________ 1.2. Имя________________________________________________

 

1.3. Отчество (при наличии)__________________________________________________________________________________

          /--\      /--\

1.4. Пол: |  | муж. |  | жен. (нужное отметить знаком "V")

          \--/      \--/

1.5. Дата рождения "____"________________ г.

 

1.6. Место рождения__________________________________________________________________________________________

 

1.7. Сведения о документе, удостоверявшем личность*

 

1.7.1. Вид документа ____________________ 1.7.2. Серия _____________________ 1.7.3. Номер ___________________

 

1.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ___________________________________________

 

____________________________________________________ 1.7.5. Дата выдачи _____________________________________

 

1.8. Гражданство_____________________________________________________________________________________________

 

1.9. Адрес места жительства:

 

а) субъект Российской Федерации _____________________________________________________________________________

 

б) район ____________________________________________________________________________________________________

 

в) населенный пункт _________________________________________________________________________________________

                                                  (город, село, поселок и т.п.)

 

г) улица (проспект, переулок) _______________________________________________________________________________

 

д) дом ____________ е) корпус (строение) ___________________________ ж) квартира ____________________________

 

1.10. Дата смерти "____" _______________ г.

 

2. Реквизиты Свидетельства о смерти

 

2.1. Серия ___________________   2.2. Номер _______________________________

2.3. Дата выдачи "____" ____________________ г.

 

3. Сведения о записи акта гражданского состояния о смерти

 

3.1. Номер записи акта о смерти _______________________________

3.2. Дата записи акта о смерти "____" ______________________ г.

 

Дата ___________________   Подпись должностного лица ________________________________________________________

                                                                         (подпись, Ф.И.О.)

 

                                                                          М.П.

 

______________________________

* Указываются при наличии информации о документе, удостоверявшем личность, в органе, осуществившем регистрацию акта гражданского состояния о смерти