Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Администрации Томской области
от 28 мая 2013 г. N 219а

Приложение N 1
к Положению о предоставлении
грантов на развитие семейных
животноводческих ферм

Форма

В конкурсную комиссию
по отбору участников подпрограммы
"Развитие семейных животноводческих
ферм на базе крестьянских (фермерских)
хозяйств" (г. Томск, ул. Пушкина, 16/1)

Номер заявки ______________ Дата заявки ________________ (Заполняет специалист Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области)

_____________________________________ _____________________________________ (Ф.И.О. главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

Заявка
на участие в отборе участников подпрограммы "Развитие семейных животноводческих ферм на базе крестьянских (фермерских) хозяйств"

1. Ознакомившись с Положением о предоставлении грантов на развитие семейных животноводческих ферм, утвержденным постановлением Администрации Томской области от 31.05.2012 N 205а "О предоставлении бюджетных средств на поддержку начинающих фермеров и развитие семейных животноводческих ферм в Томской области" (далее - Положение), я, ____________________________________

_________________________________________________________________________ _,

(Ф.И.О. главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

сообщаю о согласии с условиями Положения и направляю настоящую заявку и комплект документов на _____ листах для участия в конкурсе по отбору участников подпрограммы "Развитие семейных животноводческих ферм на базе крестьянских (фермерских) хозяйств".

2. Прошу принять заявку и предоставить грант на развитие семейной животноводческой фермы в сумме __________________________________________________________рублей,

(Сумма цифрами и прописью)

в соответствии с требованиями Положения.

3. Настоящей заявкой подтверждаю, что на дату ее подачи в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области соответствую условиям, предъявляемым к участникам Программы.

4. Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Общая информация
Дата регистрации (дата, место и орган регистрации)
Основной вид деятельности с указанием кода по ОКВЭД
ОГРН
ИНН/КПП
Место реализации проекта (муниципальное образование Томской области)
Срок окупаемости проекта
Дата рождения
Число несовершеннолетних детей, находящихся на иждивении главы КФХ
Адрес почтовый
Адрес фактического местонахождения
Контакты:
телефон
факс
сотовый телефон
адрес электронной почты
2. Образование заявителя*
Наименование учебного заведения, год окончания
Квалификация по диплому
Специализация по диплому
3. Опыт работы заявителя**
Наименование организации, дата поступления на работу и дата увольнения
Занимаемая должность
Выполняемые обязанности
4. Наличие основных средств
Размер используемого земельного участка (га) с указанием права собственности
Наличие производственных помещений с указанием вида собственности
Наличие сельскохозяйственных животных, в том числе по видам, голов
5. Источники и сумма инвестиций в проект (рублей)
Наименование показателя	рублей	доля в процентах к сумме гранта
Затраты по проекту - всего, в том числе:		х
собственные средства
средства гранта
6. Показатели соответствия отнесения к микропредприятиям
Наименование показателя	за последний период на дату подачи заявки		по окончании реализации проекта
Средняя численность работников, человек
в том числе среднесписочная численность работников, человек
Средняя заработная плата в месяц, рублей
Объем реализации товарной продукции, тыс. рублей
7. Дополнительная информация
Членство в кооперативе (указать в каком)
Планируемый канал реализации продукции
Членство в ТОФА "Аккор"

* При неполном высшем (среднем) образовании представляется справка из учебного заведения. При окончании специальных курсов представляется копия удостоверения о прохождении обучения.

** При подтверждении опыта работы при ведении личного подсобного хозяйства (не менее 3 лет) представляется справка из сельского поселения.

5. Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Глава крестьянского (фермерского) хозяйства

__________________ (Подпись)

______________________ (Расшифровка подписи)

"___" _____________ 20 ___ г.