Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 31 мая 2013 г. N 231а

Приложение
к Порядку предоставления
социальных выплат гражданам
на приобретение (строительство)
жилых помещений
в собственность

Форма

Заявление
на предоставление социальной выплаты

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя ____________

_______________________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

Телефон: домашний ______________, служебный _______________________,

сотовый _______________________.

Я претендую на получение социальной выплаты в качестве нуждающегося в улучшении жилищных условий (жилых помещениях) как ____________________

_______________________________________________________________________

(Указать категорию)

в размере ________________________________________________________ рублей.

(Полный размер социальной выплаты цифрами и словами)

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_______________	_____________________________	________________
(Дата)	(Фамилия, инициалы заявителя)	(Подпись)

Подпись заявителя ________________________

Дата "_____" _____________ 20_____ г.

К заявлению прилагаются следующие документы: