Приложение N 12. Учетная карточка награжденного ведомственным знаком отличия ФАС России

Приложение N 12
к приказу Федеральной
антимонопольной службы
от 6 июля 2015 г. N 553/15

Учетная карточка награжденного ведомственным знаком отличия ФАС России

     _______________________________________________________________

          (наименование ведомственного знака отличия ФАС России)

                                       __________________________________

                                         (дата и место вручения награды)

                                       __________________________________

1. Фамилия_______________________________________________________________

2. Имя, отчество ________________________________________________________

3. Пол _____________________ 4. Год рождения_____________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

7. Должность, место работы в момент награждения _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________