Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 30 июля 2013 г. N 1944

Форма

Утверждена
постановлением
Администрации ЗАТО Северск
от 27 февраля 2013 г. N 496

В Муниципальное казенное

учреждение ЗАТО Северск "Центр

жилищных субсидий"

от ____________________________________

_______________________________________

Адрес _________________________________

_______________________________________

почтовый индекс ________________________

тел. (раб., дом., сот.)______________________

_______________________________________

Заявление

Прошу оказать мне единовременную адресную социальную помощь (далее - социальная помощь) в соответствии с Положением о единовременной адресной социальной помощи неработающим пенсионерам, утвержденным Решением Думы ЗАТО Северск от 31.01.2013 N 34/1, с перечислением ее на мой лицевой счет в банке.

К заявлению прилагаю справку о сумме пенсии и иных выплат, выплаченных Государственным учреждением - Управлением Пенсионного фонда Российской Федерации в ЗАТО Северск Томской области и копии документов (с предъявлением оригиналов, если копии нотариально не заверены):

1) паспорта (страницы 2, 3, страницы с регистрацией по месту жительства);

2) трудовой книжки и вкладышей к ней, содержащих сведения о работе;

3) пенсионного удостоверения;

4) документа о лицевом счете в банке.

Я, нижеподписавшийся:

- обязуюсь об изменениях, влекущих прекращение выплаты (трудоустройство, регистрация в качестве предпринимателя) либо влияющих на особенности ее предоставления (изменение лицевого счета в банке, перемена места жительства и т.д.), сообщить с представлением документов в МКУ "Центр жилищных субсидий" в 10-дневный срок с момента наступления события;

- уведомлен, что в случае невыполнения указанных требований без уважительной причины - необоснованно перечисленные в качестве социальной помощи средства добровольно возвращаются мною на лицевой счет МКУ "Центр жилищных субсидий" путем внесения денежных средств через банковские учреждения;

- согласен на запрос и проверку информации о моих доходах у третьих лиц, в связи с чем даю разрешение и прошу любую организацию, банк, налоговую инспекцию предоставлять МКУ "Центр жилищных субсидий" запрашиваемые сведения о доходах от трудовой деятельности;

- прошу сделать запрос в Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации в ЗАТО Северск Томской области о трудовом стаже, размере пенсий и иных социальных выплат;

- даю согласие Муниципальному предприятию ЗАТО Северск "Единый расчетно-консультационный центр" на передачу персональных данных МКУ "Центр жилищных субсидий". Перечень персональных данных, подлежащих передаче: фамилия, имя, отчество, адрес места жительства (пребывания), дата рождения, дата регистрации.

Для запроса может использоваться копия данного заявления и реквизиты моего паспорта.

Я,_______________________________________, паспорт серия _______N_______________,

(Ф.И.О. указываются полностью)

выдан _____________________________________, дата _____________подпись ___________.

" ____" _________________ 20 г.