Приложение N 2. Акт обследования материально-бытового и семейного положения

Приложение N 2
к Порядку оказания адресной
социальной помощи неработающим
пенсионерам, являющимся получателями
трудовых пенсий по старости
и по инвалидности, в 2013 году

Форма

________________________________________________

(Наименование учреждения)

Акт
обследования материально-бытового и семейного положения

г. Томск

"____" ________ 20____ г.

Общие сведения:

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

Дата рождения __________________________________________________________

Данные паспорта ______ N _____________ выдан ____________________________

Дата выдачи ______________________

Адрес места жительства (регистрации) ______________________________________

________________________________________________________ телефон _____________

Категория ______________________________________________________________

Вид дохода _____________________________ _______________________________

Состав семьи ____ чел., в том числе ____ детей, из них _____ несовершеннолетних.

Сведения о членах семьи заявителя:

(Степень родства, Ф.И.О., дата рождения, место работы (учебы), вид дохода)

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

Жилищные условия: жилой дом, квартира, комната, жилое помещение в общежитии (нужное подчеркнуть).

Форма собственности жилого помещения: частная, государственная, муниципальная (нужное подчеркнуть).

Этажность жилого дома ______; этаж, на котором проживает заявитель ________; материал наружных стен жилого дома ____________; количество комнат в квартире (доме) _____, площадь жилого помещения _______ кв. м.

Общий внешний вид и санитарное состояние жилого помещения _________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

Заключение (Предложения по оказанию помощи)

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

Проводил (и) обследование

____________________________________________	____________________
(Должность, фамилия, инициалы)	(Подпись)
____________________________________________	____________________
(Должность, фамилия, инициалы)	(Подпись)

Подпись заявителя ___________________