Приложение 1. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение 1

Заявка на участие

	наименование соревнования	стартовый N
дата:	место проведения соревнования	датчик N

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
ЗАЯВИТЕЛЬ			СПОРТСМЕН
Наименование:			Фамилия:
Лицензия	N		Имя:
Субъект Федерации			число, месяц, год рождения	спорт. звание (разряд)
Город			Лицензия Спортсмена	N
				ASN
тел. (   ) ... ... ... ... ... ... ... ... e-mail:			Водительское удостоверение
			Субъект Федерации
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЯВИТЕЛЯ (в соответствии с доверенностью юр. лица)
			Город
фамилия, имя
контактный телефон:			моб. телефон:
			e-mail:
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, хранение, обработку вышеуказанных и других персональных данных, необходимых для организации и проведения автомобильного соревнования, на которое подается данная заявка. Срок действия настоящего согласия с организаторами соревнования начинается с даты объявления приема заявок на участие в автоспортивных соревнованиях и заканчивается после официального награждения победителей текущего сезона.
Подпись заявителя: "     "                                 201    г.			Подпись Спортсмена: "     "                                 201    г.
АВТОМОБИЛЬ
N спортивного технического паспорта:
Марка:			Группа/класс:
Модель:
ПЕРСОНАЛ ЗАЯВИТЕЛЯ
Нижеподписавшийся признает и обязуется выполнять требования СК РАФ и регламентирующей документации РАФ, а также принимает на себя все риски и ответственность за возможные последствия своего участия в соревновании и признает за организатором права на использование фото-, видеоматериалов соревнования для пропаганды автомобильного спорта. Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный автомобиль соответствует требованиям Приложения "J" МСК ФИА (КиТТ)
Подпись представителя:			Подпись Спортсмена:

Секретарь __________________/_________________ "____"___________ 201__ г.

Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):

дисциплина	стартовый N	СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
		Дата	Должность	Фамилия И.О.	Подпись
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА			Главный секретарь
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ			Технический комиссар
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР			Главный врач
КСК			Председатель КСК

Руководитель органа исполнительной власти субъекта  Российский  Федерации

в области физической культуры и спорта

              ________________    _________________________

                  (подпись)           (фамилия)        М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации

              ________________    _________________________

                  (подпись)           (фамилия)        М.П.

Врач: допущено ____ чел. ________________    _________________________

                             (подпись)           (фамилия)        М.П.