См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к Правилам по охране
труда в строительстве,
утв. приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 1 июня 2015 г. N 336н
Рекомендуемый образец
Наряд-допуск
на производство работ в местах действия вредных и опасных
производственных факторов
Выдан "___"_______ 20__ г.
Действителен до "___"________ 20__ г.
1. Руководителю работ ______________________________________________
(Ф.И.О., должность)
2. На выполнение работ _____________________________________________
(наименование работ, место, условия их выполнения)
Начало работ в ___ час. ___ мин. __________ 20__ г.
Окончание работ в ___ час. ___ мин. ________ 20__ г.
3. Вредные и опасные производственные факторы, которые действуют
или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее
производства:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:
N п/п |
Наименование мероприятия |
Срок выполнения |
Ответственный исполнитель |
|
|
|
|
5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:
N п/п |
Наименование мероприятия |
Срок выполнения |
Ответственный исполнитель |
|
|
|
|
6. Состав исполнителей работ:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Профессия (должность), квалификация, группа по электробезопасности |
Фамилия и инициалы лица, проводившего инструктаж и ознакомление с условиями работы |
Подпись лица, ознакомившегося с условиями работ |
|
|
|
|
7. Наряд-допуск выдал ______________________________________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного приказом
_________________________________________________________________________
работодателя лица, подпись, дата)
Наряд-допуск принял ________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата)
8. Письменное разрешение эксплуатирующей организации на производство
работ имеется.
Мероприятия по обеспечению безопасности строительного производства
согласованы _____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя действующего
_________________________________________________________________________
производственного объекта, подпись, дата)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия, указанные в
наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ _____________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата)
10. Изменения в составе исполнителей работ:
Введен в состав исполнителей работ |
Выведен из состава исполнителей работ |
Дата, время |
Ф.И.О. лица, разрешившего произвести изменения в составе исполнителей работ, подпись |
|
|
|
|
11. Наряд-допуск продлен до ________________________________________
(дата, подпись лица,
_________________________________________________________________________
выдавшего наряд-допуск)
Разрешаю продолжить выполнение работ _______________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата)
12. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,
приспособления убраны. Работники выведены. Наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ _________________________________________________
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск ________________________
(дата, подпись)