Приложение 2. Аудиограмма

Приложение 2
к Положению о межрегиональных и всероссийских
официальных спортивных соревнованиях
по спорту глухих на 2019 год

печать учреждения

* ФИО: __________________________________________________________________

* Субъект РФ: ___________________________________________________________

* Дата рождения: _____________________________

                      (день/месяц/год)

       /-\   /-\

* Пол: \-/ М \-/ Ж

_________________________________________________________________________

АУДИОГРАММА

* Аудиометр: ___________________        * ФИО проверяющего: _____________

             /-\           /-\

* Калибровка \-/ ANSI 1969 \-/ISO 1964  * Дата исследования: ____________

             /-\                                             (день/месяц/

             \-/ Другая: ____________________________            год)

             * Воздушная проводимость и костная проводимость

Заключение ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

Подпись врача, проводившего исследование ________________________________

М.П.

Поля, отмененные знакам "*", обязательны с заполнению. Аудиограмма может быть заполнена не ранее, чей за 3 месяца до начала соревнований.