Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 18 октября 2013 г. N 434а

Форма

В Департамент социальной защиты

населения Томской области

634021, Томская область, г. Томск,

ул. Шевченко, 24

от _______________________________,

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего по адресу: __________________

Паспорт______ N __________ выдан ______ _____________________________________

Заявление

Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с ______________ _______________________________________________________________________

на ____________________________________________________________________

(Направление оказываемой помощи)

на сумму _______________________________ руб. ___________________________

______________________________________________________________________.

(Сумма прописью)

Номер пенсионного дела ___________________________________________.

Не работаю, работаю (Нужное подчеркнуть).

Адресную социальную помощь прошу выдать через кассу ОГБУ "Центр социальной поддержки населения", доставить по адресу проживания (Нужное подчеркнуть).

Приложение:

1) копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации;

2) копия трудовой книжки (для подтверждения факта увольнения с работы);

3) справка о составе семьи;

4) копия договора подряда на производство работ по газификации жилого помещения;

5) копия расчета стоимости работ (смета) на газификацию жилого помещения;

6) копия акта выполненных работ;

7) копия акта о приемке в эксплуатацию внутридомового газоиспользующего оборудования;

8) документы, подтверждающие произведенные расходы в связи с газификацией жилого помещения и послужившие основанием для оказания адресной социальной помощи (квитанции об оплате, товарные и кассовые чеки, квитанции к приходному кассовому ордеру).

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_______________________	"______" ________________ 2013 г.
(Подпись)

Заявление зарегистрировано в журнале N ________ "____" ________ 2013 г.