Приложение 3. Форма акта-рекламации

                                                            Приложение 3

                                                            к Регламенту

                        АКТ-РЕКЛАМАЦИЯ N ______

    Дата составления акта-рекламации "_____" ________________ 200____ г.

    1. Локомотивное депо            ____________________________________

    2. Наименование объекта ремонта ____________________________________

    3. Серия и номер локомотива     ____________________________________

    4. Завод-изготовитель           ____________________________________

    5. Наименование неисправного  оборудования (деталь,  узел,  агрегат,

прибор), заводской номер _______________________________________________

    6. Дата изготовления _______________________________________________

    7. Дата поступления в депо приписки

    8. Дата ввода в эксплуатацию      __________________________________

    9. Дата обнаружения неисправности __________________________________

    10. Пробег от начала эксплуатации __________________________________

    11. Дата  и   номер  телеграммы  о   вызове  представителя   завода-

изготовителя ___________________________________________________________

    12. Замечания о соблюдении или нарушении инструкции по  эксплуатации

    ____________________________________________________________________

    13. Дата и вид последнего технического обслуживания ________________

    14. Описание характера обнаруженной неисправности и  обстоятельства,

при которых она произошла ______________________________________________

    15. Причины  возникновения   неисправности  и  виновная  сторона  по

заключению комиссии:      ______________________________________________

    16. На локомотиве следует заменить или отремонтировать _____________

    17. Место  устранения неисправности,  кто устраняет и  за чей  счет,

сроки устранения _______________________________________________________

    18. Причины  составления акта-рекламации без  участия  представителя

завода-изготовителя _________________________ (не прибытие представителя

завода-изготовителя в установленный в  вызывной  телеграмме срок, письма

завода-изготовителя  о  согласии  на  составление  одностороннего  акта-

рекламации).

    19. Перечень  приложенных документов:  копии вызова  представителя в

случае   неявки,  ответ  завода,  по  возможности  эскиз  и   фотография

неисправного оборудования, результаты проведения расследования _________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    Члены комиссии предупреждены  об ответственности за подписание акта,

содержащего данные не соответствующие действительности

    Члены комиссии   __________________   ______________________________

                         (подписи)             (фамилии и инициалы)

                     __________________   ______________________________

                         (подписи)             (фамилии и инициалы)

                     __________________   ______________________________

                         (подписи)             (фамилии и инициалы)

    Представитель

    завода-изготовителя _______________   ______________________________

                         (подпись)                    (Ф.И.О.)

    (указать дату и номер командировочного удостоверения)