Приложение. Заявление о выдаче сертификата на газификацию жилого помещения

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Администрации Томской области от 28 ноября 2017 г. N 411а

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку выдачи сертификата
на газификацию жилого помещения

(с изменениями от 29 января 2016 г., 28 ноября 2017 г.)

Форма

В многофункциональный центр

по предоставлению государственных

и муниципальных услуг

Заявление
о выдаче сертификата на газификацию жилого помещения

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

1. Дата рождения _________________________________________________________

(Число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

(Наименование, серия и номер документа,

________________________________________________________________________

кем выдан, дата выдачи)

3. Принадлежность к гражданству _____________________________________________

4. Адрес места жительства _________________________________________________

(Почтовый индекс, наименование региона, района,

_________________________________________________________________________

города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

(Адрес фактического проживания)

5. Сведения о законном представителе или доверенном лице ____________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

6. Дата рождения __________________________________________________________

(Число, месяц, год)

7. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Республика, край, область, населенный пункт)

8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

10. Сведения о доходах заявителя за последние 3 месяца ______________________

________________________________________________________________________

11. Сведения о членах семьи заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Степень родства заявителю	Число, месяц, год рождения	Сведения о доходах за последние 3 месяца	Иные основания для получения сертификата

12. Сведения о газифицируемом жилом помещении:

_________________________________________________________________________

(Адрес)

_________________________________________________________________________

(Реквизиты свидетельства о регистрации права собственности)

Сведения о собственниках жилого помещения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства заявителю	Проживает в данном жилом помещении (да/нет)	Доля в праве собственности	Согласие на газификацию

Сертификат на газификацию жилого помещения мне (членам моей семьи) ранее не выдавался. Об ответственности за достоверность представленных сведений, о сроках распоряжения сертификатом и условиях аннулирования сертификата уведомлен.

Прошу выдать мне сертификат на газификацию жилого помещения на основании части 2 статьи 4 Закона Томской области от 12 августа 2013 года N 143-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан, осуществивших газификацию жилых помещений на территории Томской области".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

_______________________	______________________
(Дата)	(Подпись заявителя)

______________________________________________

(Подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданина (гражданки) ________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

______________________	______________________
(Дата приема заявления)	(Подпись специалиста)

--------------------------------------------------------------------------------------------------

(Линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ________________________________

___________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

______________________	______________________
(Дата приема заявления)	(Подпись специалиста)