- Главная
- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2014 г. N 19 "Об утверждении формы N 8 "Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию" и порядок ее ведения"
- Приложение N 1.Форма N 8 (квартальная) "Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию"
Приложение N 1.Форма N 8 (квартальная) "Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 1
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 28 февраля 2014 г. N 19
|
|
Сведения о численности лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию
на 1-ое _____________20__ года |
|
Код по ОКЕИ: человек - 792
|
Наименование показателя |
N строки |
Численность лиц, застрахованных по ОМС (в соответствии с региональным сегментом единого регистра застрахованных лиц) |
из них: обеспеченно полисом ОМС единого образца |
|||||
|
Всего |
в том числе: |
Всего |
в том числе |
|||||
|
работающие |
неработающие |
работающие |
неработающие |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
Застраховано по обязательному медицинскому страхованию, всего |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
мужчины |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
женщины |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
Из стр. 01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дети в возрасте: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от 0 до 17 лет, всего |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
мужчины |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
женщины |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
из строки 04: |
дети от 0 до 4 лет |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
мужчины |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
женщины |
09 |
|
|
|
|
|
|
|
18 лет и старше |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
мужчины |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
женщины |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
Из строки 01 лица: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
моложе трудоспособного возраста от 0 до 15 лет, всего |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
мужчины |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
женщины |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
в трудоспособном возрасте, всего |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
мужчины 16 - 59 лет |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
женщины 16 - 54 года |
18 |
|
|
|
|
|
|
|
из строки 17: |
мужчины 18 - 59 лет |
19 |
|
|
|
|
|
|
|
из строки 18: |
женщины 18 - 54 года |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
старше трудоспособного возраста, всего |
21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
мужчины 60 лет и старше |
22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
женщины 55 лет и старше |
23 |
|
|
|
|
|
|
|
Из строки 01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
застраховано территориальным фондом ОМС |
24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Из строки 01 Иностранные граждане и лица без гражданства, всего |
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
из них: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
временно проживающие на территории Российской Федерации |
26 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах" |
27 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель территориального фонда ОМС |
____________________ (ФИО) |
____________________ (подпись) |
|
|
* Уполномоченное должностное лицо страхователя для неработающих граждан |
____________________ (ФИО) |
____________________ (подпись) |
|
|
Должностное лицо территориального фонда ОМС, ответственное за представление информации |
____________________ (должность) |
____________________ (Ф.И.О.) |
_____________ (подпись) |
|
|
____________________ (номер контактного телефона) |
"__" _______________ 20__ года (дата составления формы)
|
|
_____________________________
* Уполномоченное должностное лицо страхователя для неработающих граждан подписывает форму по состоянию на 1 апреля отчетного года
Открыть документ в системе ГАРАНТ