Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 6 октября 2014 г. N 2529

Форма

В Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий" от ______________________________________ _________________________________________ Адрес ___________________________________ _________________________________________ почтовый индекс _________________________ тел.(раб., дом., сот.)________________________ _________________________________________

Заявление

Прошу оказать мне единовременную адресную социальную помощь (далее - социальная помощь) в соответствии с Положением о единовременной адресной социальной помощи неработающим пенсионерам, утвержденным решением Думы ЗАТО Северск от 31.01.2013 N 34/1 "О единовременной адресной социальной помощи неработающим пенсионерам", с перечислением ее на мой лицевой счет в банке.

К заявлению прилагаю справку о размере пенсии и иных социальных выплат за январь текущего года, осуществляемых Государственным учреждением - Управлением Пенсионного фонда Российской Федерации в ЗАТО Северск Томской области и копии документов (с предъявлением оригинала, если копия нотариально не заверена):

1) страниц 2, 3, страницы с регистрацией по месту жительства паспорта;

2) трудовой книжки и вкладышей к ней, документов, содержащих сведения о периодах работы, имеющихся в распоряжении Государственного учреждения - Управления Пенсионного фонда Российской Федерации в ЗАТО Северск Томской области, заверенных этим учреждением, и справок об уплате страховых взносов в период осуществления индивидуальной предпринимательской деятельности в Пенсионный Фонд Российской Федерации;

3) пенсионного удостоверения;

4) документа о лицевом счете в банке.

Я, нижеподписавшийся:

- обязуюсь об изменениях, влекущих прекращение выплаты (трудоустройство, регистрация в качестве предпринимателя) либо влияющих на особенности ее предоставления (изменение лицевого счета в банке, перемена места жительства и т.д.), сообщить с представлением документов в МКУ "Центр жилищных субсидий" в 10-дневный срок с момента наступления события;

- уведомлен, что в случае невыполнения указанных требований без уважительной причины, необоснованно перечисленные в качестве социальной помощи средства добровольно возвращаются мною на лицевой счет МКУ "Центр жилищных субсидий" путем внесения денежных средств через банковские учреждения;

- согласен на запрос и проверку информации о моих доходах у третьих лиц, в связи с чем даю разрешение и прошу любую организацию, банк, налоговую инспекцию предоставлять МКУ "Центр жилищных субсидий" запрашиваемые сведения о доходах от трудовой деятельности;

- прошу сделать запрос в Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации в ЗАТО Северск Томской области о трудовом стаже, размере пенсий и иных социальных выплат;

- даю согласие Муниципальному предприятию ЗАТО Северск "Единый расчетно-консультационный центр" на передачу персональных данных МКУ "Центр жилищных субсидий". Перечень персональных данных, подлежащих передаче: фамилия, имя, отчество, адрес места жительства (пребывания), дата рождения, дата регистрации.

Для запроса может использоваться копия данного заявления и реквизиты моего паспорта.

Я,_______________________________________, паспорт серия _______ N _______________,

(Ф.И.О. указываются полностью)

выдан_____________________________________, дата _____________ подпись ___________.

"____" _________________ 20 г.