Приложение N 4. Заявочный лист на техническое обслуживание (текущий ремонт) транспортного средства (рекомендуемый образец)

Приложение N 4
к Порядку организации транспортной
деятельности в органах внутренних дел
Российской Федерации

(Рекомендуемый образец)

                       ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ N___________

  на техническое обслуживание (текущий ремонт) транспортного средства

Марка, модель________________________      Инвентарный N_________________

Государственный

регистрационный знак_______ ___________________ _________________________

                            (показания одометра       (наименование

                                (спидометра)         подразделения)

Водитель____________________________________________

_____________________________________20____________г.

(время (ч., мин.), дата выписки заявочного листа)

На транспортном средстве необходимо выполнить

Техническое обслуживание		Текущий ремонт
Вид ТО	По графику или с нарушением графика	вследствие неисправности, отказа			Предупредительный ремонт (наименование операций)
		Сущность отказа, неисправности	Заключение о причинах отказа, неисправности
			предварительное	окончательное
1	2	3	4	5	6

Водитель_________________    Механик КПП____________ ____________________

            (подпись)                     (фамилия)        (подпись)

Машину направить на_________________ ____________________________________

                    (участок, пост)  (фамилия ответственного исполнителя)

Работу начать____________20______г. Работу закончить____________20_____г.

         (дата, время - ч., мин.)              (дата, время - ч., мин.)

Лицо, отдавшее распоряжение___________ ___________ "_____"__________20_г.

                             (фамилия)  (подпись)

Выполнено

Наименование выполненных работ (вид ТО, операций TP)	Время на выполнение работ, чел./ч.		Поставлены на транспортное средство		Согласно требованиям, номера	Исполнитель
			составные части	детали
	По норме	Фактически				Фамилия	Подпись
1	2	3	4	5	6	7	8

Заявленные работы выполнены "__"________ 20__ г. _____ч. ______мин. Подпись лица, отв. за работу_____

Работу проконтролировал "____"_______ 20__ г. _____ч. ______мин. Подпись механика ОТК ____________

Работа выполнена трудозатраты чел./час. "____"______ 20__ г. _____ч. ______мин. Подпись лица, отв. за работу __________

Транспортное средство принял в исправном состоянии "____"_______ 20__ г. _____ч. ______мин. Подпись водителя ___________

Транспортное средство исправно. Выезд разрешаю. "____"____ 20__ г. _____ч. ______мин. Подпись механика ОТК_____

Отказ, неисправность привели к опозданию транспортного средства в наряд, простою подготовленного транспортного средства на линию, преждевременному возврату транспортного средства, полнодневному простою в течение ____________дней (ненужное зачеркнуть).