Приложение N 1. Акт государственного контроля (форма)

Приложение N 1
к Положению о ввозе на таможенную территорию
Евразийского экономического союза и вывозе с
таможенной территории Евразийского
экономического союза драгоценных камней

(форма)

Акт
государственного контроля

__________   _______________________________________________   N ________

  (дата)     (место осуществления государственного контроля)

     В  соответствии  с  Положением  о  ввозе  на  таможенную  территорию

Евразийского  экономического  союза  и  вывозе  с  таможенной  территории

Евразийского экономического союза драгоценных камней  (приложение N 13  к

Решению Коллегии Евразийской экономической комиссии  от 21 апреля 2015 г.

N 30) представителем ____________________________________________________

                  (уполномоченный орган (организация), государство - член

                          Евразийского экономического союза)

осуществлен государственный контроль товара _____________________________

на основании письма _____________________________________________________

          (наименование организации-экспортера или организации-импортера)

Реквизиты сделки:

Наименование организации-собственника* __________________________________

Наименование организации-экспортера

(организации-импортера) _________________________________________________

Наименование импортера (экспортера) _____________________________________

Наименование грузополучателя

(грузоотправителя) ______________________________________________________

Внешнеторговый договор (контракт)    от ________________ г. N ___________

Спецификация к внешнеторговому

договору (контракту)                 от ________________ г. N ___________

Инвойс                               от ________________ г. N ___________

Сертификат Кимберлийского процесса

(при ввозе необработанных природных алмазов)  от __________ г. N ________

Общая масса партии                     __________________________________

Стоимость партии                       __________________________________

Код товара по ТН ВЭД ЕАЭС              __________________________________

Количество мест                        __________________________________

Государство ввоза (вывоза)             __________________________________

Разрешение на переработку товаров      __________________________________

     При   осуществлении  контроля  использовались  следующие  приборы  и

инструменты: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результаты государственного контроля и выводы: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     По окончании государственного контроля груз упакован в ______ мест и

опломбирован:

     печатью организации-экспортера (организации-импортера) N ___________

     печатью представителя уполномоченного органа (организации) N _______

     Представитель уполномоченного органа (организации):

                                          ______________/_______________/

                                             (Ф.И.О.)      (подпись)

     Достоверность    документов,    представленных   для   осуществления

государственного контроля ______________________________________________,

          (наименование организации-экспортера или организации-импортера)

подтверждаю.   Претензий  к  осуществлению  государственного  контроля  с

драгоценными камнями не имею.

     Доверенность _______________________________________________________

          (наименование организации-экспортера или организации-импортера)

предъявлена.

     Представитель ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации-экспортера или организации импортера)

                                            ____________/_______________/

                                              (Ф И.О.)       (подпись)

     Осуществление государственного контроля подтверждаю.

     Представитель уполномоченного органа (организации):

                                            _____________/______________/

                                               (Ф.И.О.)      (подпись)

М.П.

Сертификат вывоза природных алмазов*

N ____________ от "___" ________________ г.

Представитель ___________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа (организации),

                            оформившего сертификат)

                                            ____________/_______________/

                                              (Ф.И.О.)      (подпись)

М.П.

_____________________________

* Заполняется при вывозе природных алмазов.