Приложение N 4. Справка об использовании необработанных драгоценных камней для изготовления драгоценных камней по внешнеторговому договору (контракту) (форма)

Приложение N 4
к Правилам осуществления государственного
контроля драгоценных камней

(форма)

Справка
об использовании необработанных драгоценных камней для изготовления драгоценных камней по внешнеторговому договору (контракту)
от _______________ N _______

N п/п	Номер и дата сырьевого договора и акта выдачи необработанных драгоценных камней	Данные о продавце необработанных драгоценных камней	Данные о необработанных драгоценных камнях по сырьевым договорам		Данные о необработанных драгоценных камнях, соответствующих вывозимым с таможенной территории Евразийского экономического союза драгоценным камням		Данные о вывозимых с таможенной территории Евразийского экономического союза драгоценных камнях			Выход годного, %	Данные об остатках необработанных драгоценных камней на складе или производстве продавца
			масса, каратов	стоимость, долларов США	масса, каратов	стоимость, долларов США	масса, каратов	стоимость, долларов США			масса, каратов	стоимость, долларов США
								учетная	контрактная
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
ИТОГО:

     Руководитель предприятия _____________ _______________

                                (подпись)       (Ф.И.О.)

                                          М.П. (при наличии)