Приложение N 1. Акт государственного контроля (форма)

Приложение N 1
к Положению о ввозе на таможенную
территорию Евразийского экономического
союза и вывозе с таможенной территории
Евразийского экономического союза
драгоценных металлов и сырьевых товаров,
содержащих драгоценные металлы

(форма)

Акт
государственного контроля

__________ ______________________________________________________ N _____

  (дата)   (государство - член Евразийского экономического союза,

                                 город)

     В  соответствии  с  Положением  о  ввозе  на  таможенную  территорию

Евразийского  экономического  союза  и  вывозе  с  таможенной  территории

Евразийского  экономического  союза   драгоценных  металлов   и  сырьевых

товаров,  содержащих  драгоценные  металлы  (приложение N 14   к  Решению

Коллегии  Евразийской экономической комиссии  от 21 апреля 2015 г. N 30),

представителем __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (уполномоченный орган (организация), государство - член Евразийского

                        экономического союза)

_________________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О. государственного контролера)

осуществлен государственный контроль на _________________________________

_________________________________________________________________________

              (место осуществления государственного контроля)

товара _________________________________________________________________,

                             (наименование товара)

предъявленного заявителем _______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

для ввоза (вывоза) по контракту от _____________ г. N _____________

     Лицензия* __________________________________________________________

                (государство - член Евразийского экономического союза)

от __________________________ г. N ______________________________________

     Документ,  подтверждающий право  заявителя  осуществлять  операции с

драгоценными  металлами  и  сырьевыми  товарами,  содержащими драгоценные

металлы _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

от __________________________ г. N ______________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                           (наименование органа)

     В соответствии  с контрактом  и сопроводительными  документами масса

товара составляет ___________________________________ грамм.

                                (нетто)

     Наименование и масса в чистоте драгоценных металлов (для ювелирных и

других  бытовых  изделий  указывается  масса  в  чистоте только основного

металла согласно пробе):

золото ________________________________________________________ грамм,

серебро _______________________________________________________ грамм,

платина _______________________________________________________ грамм,

палладий ______________________________________________________ грамм,

иридий ________________________________________________________ грамм,

родий _________________________________________________________ грамм,

рутений _______________________________________________________ грамм,

осмий _________________________________________________________ грамм.

     Масса вставок  в ювелирных изделиях  в виде  самородков  драгоценных

металлов**:

золотых _______________________________________________________ грамм,

серебряных ____________________________________________________ грамм,

платиновых ____________________________________________________ грамм.

     Наименование и масса драгоценных камней  (для изделий из драгоценных

металлов):

алмазы обработанные (бриллианты) ______________________________ карат,

изумруды ______________________________________________________ карат,

рубины ________________________________________________________ карат,

сапфиры _______________________________________________________ карат,

александриты __________________________________________________ карат,

природный жемчуг ______________________________________________ карат.

     Количество товара __________________________________________________

                             (в соответствующих единицах измерения)

     Контрактная стоимость товара** _____________________________________

                                            (в валюте по контракту)

     Результаты государственного контроля драгоценных металлов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Представитель уполномоченного органа (организации) _________________

                                                            (подпись)

     Государственный  контроль  осуществлен  в  присутствии представителя

заявителя _______________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О. представителя заявителя, номер доверенности)

_________________________________________________________________________

Товар опломбирован печатями:

государственного контролера N ___________________________________________

заявителя N _____________________________________________________________

     Достоверность   документов,    представленных    для   осуществления

государственного  контроля,   подтверждаю,   претензий   к  осуществлению

государственного контроля не имею, товар получен в полном объеме.

Представитель заявителя      ______________ _____________________________

                                (подпись)              (Ф.И.О.)

_____________________________

* Заполняется при экспорте товара.

** Заполняется при вывозе товара с таможенной территории Евразийского экономического союза.