Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

22. Наблюдается в медицинской организации с _______ года.

23. Анамнез заболевания: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Анамнез жизни: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

N п/п

Дата (число, месяц, год) начала временной

нетрудоспособности

Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности

Число дней (месяцев и

дней) временной нетрудоспособности

Диагноз

25.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - ЭЛН)

25.2. N ЭЛН: ______________

26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N _______ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N _____ от "__"__________ 20____ г. (нужное отметить):

26.1. востановление# нарушенных функций

26.1.1. полное

26.1.2. частичное

26.1.3. положительные результаты отсутствуют

26.2. достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций

26.2.1. полное

26.2.2. частичное

26.2.3. положительные результаты отсутствуют

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

27. Антропометрические данные и физиологические параметры:

27.1. рост: __________

27.2. вес: ___________

27.3. индекс массы тела: __________________

27.4. телосложение: ______________________

27.5. суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем):

27.6. объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем):

_________/__________

27.7. масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет):

27.8. физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет):

28. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

30. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

30.1. основное заболевание: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

30.2. код основного заболевания по МКБ: ______________________________________

30.3. осложнения основного заболевания: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

30.4. сопутствующие заболевания: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

30.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: _________________________________

_________________________________________________________________________

30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________

31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть).

33. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

37. Санаторно-курортное лечение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________