Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача, аннулирование разрешения
на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций"

Главе Томского района

Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции по адресу: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

на объекте недвижимого имущества: _____________________________________________

_________________________________________________________________,

(земельный участок, здание или иное недвижимое имущество, к которому присоединена рекламная конструкция)

находящемся в собственности (во владении) _______________________________________

__________________________________________________________________

(указать собственника)

Площадь информационного поля, кв. м.: ___________________________________________

Текст рекламы: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

На срок с _______________ по _______________

Сведения о конструкции (указать нужное):

Тип конструкции		Параметры конструкции
Вывеска		Количество сторон
Козырек		Количество элементов
Кронштейн на здании
Транспарант на здании		Технологическая характеристика
Выносное средство рекламы (штендер)		Без подсвета
Крышная установка		Внешний подсвет
Световая установка на здании		Внутренний подсвет
Объемно-пространственная установка
Щит отдельно стоящий		Размеры конструкции
Стационарная установка над проезжей частью		Высота (см)
Перетяжка		Ширина (см)
Щит настенный		Площадь (кв. м)
Брандмауэр
Тумба отдельно стоящая
Кронштейн на отдельно стоящей опоре
Прочее

Настоящим подтверждаю, что не занимаю преимущественного положения в сфере распространения наружной рекламы в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе".

Способ получения ____ (результат предоставления услуги) (нужное подчеркнуть):

лично в Комитете по архитектуре и градостроительству Управления ЖКХ, строительства, транспорта и связи Администрации Томского района;

почтовое отправление по указанному адресу;

личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) (в случае если такая возможность предусмотрена);

личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг Томской области) (в случае если такая возможность предусмотрена).

Заявитель:_______________________________________________________________ _____

Полное официальное наименование

Для юридического лица:

Юридический адрес: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Банковские реквизиты: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

Почтовый адрес, телефон: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

Ф.И.О., должность, контактный телефон представителя: ____________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________

Для физического лица:

Домашний адрес: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

Приложение:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель организации ;____________ ;___________________

М.П. подпись ФИО

Физическое лицо	____________	__________________
	подпись	ФИО