Приложение 6. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 6
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(с изменениями от 25 декабря 2017 г.)

 

(форма)

 

_________________________________________________________________________

                        (наименование страховщика)

 

                                 Заявление

          о страховом возмещении или прямом возмещении убытков

                 по договору обязательного страхования

       гражданской ответственности владельцев транспортных средств

 

1. Потерпевший (выгодоприобретатель,  представитель  выгодоприобретателя)

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

                      (полное наименование юридического лица или фамилия,

                                 имя, отчество* физического лица)

___________________________________ _____________________________________

  (дата рождения физического лица)        (ИНН юридического лица)

______________________________________________ _____________ ____________

(свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)       (номер)

    либо документ, удостоверяющий личность

                физического лица)

Адрес ___________ _________________________________________ _____________

        (индекс)   (государство, республика, край, область)    (район)

_______________________ _______________________ _____ ________ __________

(населенный пункт)              (улица)         (дом) (корпус) (квартира)

 

Телефон _________________________________________________________________

 

2. Поврежденное имущество

 

Собственник _____________________________________________________________

                       (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество* физического лица)

___________________________________ _____________________________________

  (дата рождения физического лица)        (ИНН юридического лица)

______________________________________________ _____________ ____________

 

 Адрес     ___________ ________________________________________ _________

 (для        (индекс)  (государство, республика, край, область)  (район)

 коррес-

понденции)

_______________________ _______________________ _____ ________ __________

(населенный пункт)              (улица)         (дом) (корпус) (квартира)

 

Сведения о поврежденном транспортном средстве

Марка, модель, категория транспортного средства _________________________

Идентификационный номер транспортного средства __________________________

Год изготовления транспортного средства _________________________________

Документ о регистрации транспортного средства ___________________________

                                                 (паспорт транспортного

_________________________________________________________________________

  средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт

                самоходной машины или аналогичный документ)

____________ ___________ _________________

   (серия)     (номер)     (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ____________________________________

 

Сведения об ином поврежденном имуществе

Вид поврежденного имущества _____________________________________________

Вид  и  реквизиты  документа,  подтверждающего  право  собственности   на

поврежденное имущество:

_________________________________________________________________________

 

Сведения о причинении вреда жизни / здоровью

Лицо, жизни / здоровью которого причинен вред ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество*

                                                   физического лица)

Характер и степень повреждения здоровья _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Имеются ли дополнительные                    /-\     /-\

расходы на лечение, восстановление здоровья:  да,  нет

                                             \-/     \-/

                                         /-\     /-\

Имеется ли утраченный заработок (доход): | | да, | | нет

                                         \-/     \-/

Отношение к погибшему лицу (степень родства) ____________________________

 

3. Сведения о страховом случае

Дата и время страхового случая: __.__.20__,__:__

Адрес места, где произошел страховой случай: ____________________________

_________________________________________________________________________

Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании  которого

причинен вред:

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество* физического лица)

Обстоятельства страхового случая: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

4.1. Прошу осуществить страховое возмещение / прямое  возмещение  убытков

(нужное подчеркнуть) по договору  обязательного  страхования  гражданской

ответственности владельцев транспортных средств серия _____ N ________**,

выданному страховой организацией _______________, путем:

| | организации   и   оплаты   восстановительного  ремонта  поврежденного

\-/ транспортного  средства   на   станции   технического   обслуживания,

выбранной из предложенного страховщиком перечня:

_________________________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

 

О   дате  передачи   отремонтированного   транспортного   средства  прошу

проинформировать   меня   следующим   способом   (по   телефону,   почте,

электронной почте):

_________________________________________________________________________

 

или

/-\

| | а путем оплаты  стоимости  восстановительного  ремонта  поврежденного

\-/ транспортного средства станции технического обслуживания:

 

Полное наименование _____________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Платежные реквизиты:

Банк получателя: ________________________________________________________

Счет получателя: ________________________________________________________

Корреспондентский счет: _________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

 

Указание  станции   технического   обслуживания   не   из   предложенного

страховщиком  перечня  возможно  только в отношении легковых автомобилей,

находящихся в  собственности граждан и  зарегистрированных  в  Российской

Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.

 

4.2. Прошу  осуществить  страховую  выплату  в  размере,  определенном  в

соответствии с Федеральным законом  от  25 апреля 2002 года  N 40-ФЗ  "Об

обязательном   страховании   гражданской    ответственности    владельцев

транспортных средств":

/-\

| | наличными;

\-/

или

/-\

 перечислить безналичным расчетом по следующим реквизитам:

\-/

Наименование получателя: ________________________________________________

Банк получателя: ________________________________________________________

Счет получателя: ________________________________________________________

Корреспондентский счет: _________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

 

Пункт 4.2  заполняется  при  осуществлении  страховой  выплаты  в  случае

причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего,  а  также  при  наличии

условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25

апреля  2002 года  N 40-ФЗ  "Об  обязательном   страховании   гражданской

ответственности владельцев транспортных средств".

 

5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

 

Документ*** (копия/заверенная копия/оригинал - указать)	Кол-во листов
Документ удостоверяющий личность
документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя
Банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты
Согласие органов опеки и попечительства
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении
Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении
При причинении вреда имуществу
Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату
Заключение независимой экспертизы (оценки)
Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика)
Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества
Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества
При причинении вреда жизни / здоровью
Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности
Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности
Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории "ребенок-инвалид"
Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия
Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях
Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего
Копия свидетельства о смерти
Свидетельство о рождении ребенка (детей)
Справка образовательной организации
Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода
Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками
Свидетельство о заключении брака
Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение
Выписка из истории болезни
Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации
Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств
Иные документы

 

Потерпевший

(выгодоприобретатель,

представитель

выгодоприобретателя)      ______________ (______________________)

                             (подпись)           (ф.и.о.)

 

               "____"______________ 20___г.

               (дата заполнения заявления)

 

Страховщик (представитель

страховщика)              ______________ (______________________)

                             (подпись)           (ф.и.о.)

 

                                             "____"______________ 20___г.

                                             (дата получения заявления)

 

_____________________________

* Отчество указывается при наличии.

** В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.

*** Страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств".