/-\ /-\ /-----------------------\
\-/штрих-код\-/ ИНН | | | | | | | | | | | | |
0331 5040 \-----------------------/
/-----\
Стр.| | | |
\-----/
Фамилия ________________________________________________________________ И. ____________ О. ____________
Приложение 1. Доходы от источников в Российской Федерации
/---\ /---\
Налоговая ставка 010 | | | % Код вида дохода 020 | | |
\---/ \---/
ИНН источника выплаты дохода 030 КПП 040 Код по ОКТМО 050
/-----------------------\ /-----------------\ /---------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/ \-----------------/ \---------------------/
Наименование источника выплаты дохода 060
Сумма дохода (руб. коп.) 070 Сумма налога удержанная (руб.) 080
/-------------------------\ /---\ /-------------------------\
| | | | | | | | | | | | | |.| | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/ \---/ \-------------------------/
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
/---\ /---\
Налоговая ставка 010 | | | % Код вида дохода 020 | | |
\---/ \---/
ИНН источника выплаты дохода 030 КПП 040 Код по ОКТМО 050
/-----------------------\ /-----------------\ /---------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/ \-----------------/ \---------------------/
Наименование источника выплаты дохода 060
Сумма дохода (руб. коп.) 070 Сумма налога удержанная (руб.) 080
/-------------------------\ /---\ /-------------------------\
| | | | | | | | | | | | | |.| | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/ \---/ \-------------------------/
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
/---\ /---\
Налоговая ставка 010 | | | % Код вида дохода 020 | | |
\---/ \---/
ИНН источника выплаты дохода 030 КПП 040 Код по ОКТМО 050
/-----------------------\ /-----------------\ /---------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/ \-----------------/ \---------------------/
Наименование источника выплаты дохода 060
Сумма дохода (руб. коп.) 070 Сумма налога удержанная (руб.) 080
/-------------------------\ /---\ /-------------------------\
| | | | | | | | | | | | | |.| | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/ \---/ \-------------------------/
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
____________________________ (подпись) _____________________________ (дата)
/-\ /-\
\-/ \-/