Приложение 1 изменено с 26 ноября 2019 г. - Приказ ФНС России от 26 июля 2019 г. N ММВ-7-13/380@
Приложение N 1
приказу ФНС России
от 07.05.2018 г. N ММВ-7-13/249@
(с изменениями от 26 июля 2019 г.)
/-\ /-\ /-----------------------\
\-/штрих-код\-/ ИНН | | | | | | | | | | | | |
5310 3017 \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | |Стр.|0|0|1|
\-----------------/ \-----/
Форма по КНД 1110025
Уведомление о контролируемых сделках
/-----\ /-------\ /-------\
Номер корректировки | | | | Представляется в налоговый орган (код) | | | | | Отчетный год | | | | |
\-----/ \-------/ \-------/
/-----\ /---------------------\
По месту учета (код) | | | | Код по ОКТМО | | | | | | | | | | | |
\-----/ \---------------------/
(налогоплательщик)
/-\ /-------------------\ /-----------------\
Форма реорганизации | | ИНН / КПП реорганизованной | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
(ликвидация) (код) \-/ организации \-------------------/ \-----------------/
/---------------------------------------\
Номер контактного телефона | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/-------------------------------------------------------------\
Адрес электронной почты | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------/
/-----\ /-----\
Данное уведомление составлено на | | | | страницах с приложением копии документа(1) на | | | | листах
\-----/ \-----/
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных | Заполняется работником налогового органа
в настоящем уведомлении, подтверждаю: |
| Сведения о представлении уведомления
/-\ 1 - налогоплательщик(1) |
| | 2 - представитель налогоплательщика | /---\
\-/ | Данное уведомление представлено (код) | | |
/---------------------------------------\ | \---/
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ | /-----\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | на | | | | страницах
\---------------------------------------/ | \-----/
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | /-----\
\---------------------------------------/ | с приложением копии | | | | листах
(фамилия, имя, отчество(2) полностью) | документа на \-----/
/---------------------------------------\ | /---\ /---\ /-------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Дата представления | | |.| | |.| | | | |
\---------------------------------------/ | уведомления \---/ \---/ \-------/
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ | Зарегистрировано /-------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | за N | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ | \-------------------------/
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
(наименование организации - представителя |
налогоплательщика) |
/---\ /---\ /-------\ |
Подпись________ Дата | | |.| | |.| | | | | |
\---/ \---/ \-------/ |
Наименование и реквизиты документа, |
подтверждающего полномочия представителя |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ | ________________________ _________________
/---------------------------------------\ | Фамилия, И.О.(2) Подпись
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
|
(1) К уведомлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
(2) Отчество указывается при наличии.
/-\ /-\
\-/ \-/
/-\ /-\ /-----------------------\
\-/штрих-код\-/ ИНН | | | | | | | | | | | | |
5310 3024 \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | |Стр.| | | |
\-----------------/ \-----/
Фамилия ___________________________________________________________ И. __________ О.(1)________
Сведения о налогоплательщике - физическом лице(2)
/---\ /---\ /-------\
1. Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
2. Место рождения
/-----\
3 Гражданство /-\1 - гражданин Российской Федерации 3.1. Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой)| | | |
| |2 - иностранный гражданин \-----/
\-/3 - лицо без гражданства
4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
/---\
4.1. Код вида документа | | |
\---/
/-----------------------------------------------------------\
4.2. Серия и номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
/---\ /---\ /-------\
4.3. Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
/-----------------------------------------------------------\
4.4. Кем выдан | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
/-\
5 Статус налогоплательщика | | 1 - физическое лицо - резидент Российской Федерации
\-/ 2 - физическое лицо - нерезидент Российской Федерации
6. Адрес места жительства (места пребывания) за /-----\
пределами Российской Федерации 6.1. Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой) | | | |
\-----/
(1) Отчество указывается при наличии.
(2) Не заполняется, если указан ИНН.
/-\ Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю: /-\
\-/ _________________________ (подпись) __________________________________ (дата) \-/