/-\ /-\ /-----------------------\
\-/штрих-код\-/ ИНН | | | | | | | | | | | | |
5310 3062 \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | |Стр.| | | |
\-----------------/ \-----/
Фамилия ___________________________________________________________ И. __________ О.(1)________
Раздел 3. Сведения о физическом лице - участнике контролируемой сделки (группы однородных сделок)
/-----------\ /-------\
1. Порядковый номер сделки (из Раздела 1А) | | | | | | | 2. Порядковый номер участника сделки (из Раздела 1Б) | | | | |
\-----------/ \-------/
/-\
3. Сведения заполняются в отношении | | 0 - нет
комиссионера (агента) \-/ 1 - да
4. Сведения о физическом лице
/-\ /-----------------------\
4.1. Код вида деятельности физического лица | | 4.2. ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/ \-----------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
4.3. Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
4.4. Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------------------\
4.5. Отчество(1) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
5. Дополнительные сведения о физическом лице(2)
/---\ /---\ /-------\
5.1. Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
5.2. Место рождения
/-----\
5.3. Гражданство /-\ 1 - гражданин Российской Федерации 5.4. Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой) | | | |
| | 2 - иностранный гражданин \-----/
\-/ 3 - лицо без гражданства
6. Сведения о документе, удостоверяющем личность(2)
/---\
6.1. Код вида документа | | |
\---/
/-----------------------------------------------------------\
6.2. Серия и номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
/---\ /---\ /-------\
6.3. Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
/-----------------------------------------------------------\
6.4. Кем выдан | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
/-----\
7. Адрес места жительства (места пребывания) 7.1. Код страны по классификатору ОКСМ (цифровой) | | | |
за пределами Российской Федерации(2) \-----/
(1) Отчество указывается при наличии.
(2) Подраздел заполняется в отношении физических лиц - резидентов Российской Федерации, не имеющих ИНН, и физических
лиц - нерезидентов Российской Федерации.
/-\ Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю: /-\
\-/ _________________________ (подпись) __________________________________ (дата) \-/