Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Администрации Томской области
от 15 января 2016 г. N 13а

Приложение N 4
к порядку
подачи заявления на выдачу
и переоформление разрешения,
выдачу дубликата разрешения
на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа
легковым такси на территории
Томской области

Форма

В Комитет по лицензированию Томской области

Заявление
о переоформлении разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области

Прошу переоформить разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области в связи с ________________________________________________________________________

Полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя: _________________________________

________________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется): _______________

_______________________________________________________________________

Фирменное наименование юридического лица (если имеется): _________________

_______________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: _____________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя _____________ от _____________

Номер телефона: ________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется): ___________________________________

Номер ранее выданного разрешения: _________________ от ___________________

Примечание. Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного средства, которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси, требованиям, установленным Федеральным законом от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", а также достоверность представленных сведений.

_____________________	____________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

Дополнительно сообщаю следующие сведения (заполняется на усмотрение заявителя):

Данные документа, подтверждающего внесение платы за выдачу дубликата разрешения (дата оплаты и номер платежного документа):______________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень транспортных средств, заявленных на получение дубликата разрешения (с указанием марки, модели, государственного регистрационного знака):______________

________________________________________________________________________

_____________________	____________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П.