Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Томской области
от 15 января 2016 г. N 13а

Приложение N 1
к порядку
подачи заявления на выдачу
и переоформление разрешения,
выдачу дубликата разрешения
на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа
легковым такси на территории
Томской области

Форма

В Комитет по лицензированию Томской области

Заявление
на выдачу разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области (для юридических лиц)

Прошу выдать разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области.

Полное наименование: ___________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется): _________________________________

Фирменное наименование (если имеется): ___________________________________

Организационно-правовая форма юридического лица: _________________________

_______________________________________________________________________

Место нахождения: ______________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица ___________________________________ от ______________________

Данные документа (дата выдачи, серия и номер бланка), подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ____________ от ______________

Данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе (дата выдачи, серия и номер бланка):____________________________________ ________________________________________________________________________

Номер телефона: ________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется): ___________________________________

Примечание. Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного средства, которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси, требованиям, установленным Федеральным законом от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", а также достоверность представленных сведений.

_____________________	____________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

Дополнительно сообщаю следующие сведения (заполняется на усмотрение заявителя):

Данные документа, подтверждающего внесение платы за выдачу разрешения (дата оплаты и номер платежного документа): _____________________________________ _________________________________________________________________________

Перечень транспортных средств, заявленных на выдачу разрешения (с указанием марки, модели, государственного регистрационного знака): _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________	____________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П.