Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Томской области
от 15 января 2016 г. N 13а

Приложение N 2
к порядку
подачи заявления на выдачу
и переоформление разрешения,
выдачу дубликата разрешения
на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа
легковым такси на территории
Томской области

Форма

В Комитет по лицензированию Томской области

Заявление
на выдачу разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области (для индивидуальных предпринимателей)

Прошу выдать разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): __________________________

________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________________

_______________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя ________________ от ___________________________

Данные документа (дата выдачи, серия и номер бланка), подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ____________ от ______________

Данные документа о постановке на учет налогоплательщика в налоговом органе (дата выдачи, серия и номер бланка):_____________________________________________

________________________________________________________________________

Номер телефона: ________________________________________________________

Адрес электронной почты (если имеется): ___________________________________

Примечание. Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного средства, которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси, требованиям, установленным Федеральным законом от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", а также достоверность представленных сведений.

_____________________	____________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

Дополнительно сообщаю следующие сведения (заполняется на усмотрение заявителя):

Данные документа, подтверждающего внесение платы за выдачу разрешения (дата оплаты и номер платежного документа): _____________________________________

________________________________________________________________________

Перечень транспортных средств, заявленных на выдачу разрешения (с указанием марки, модели, государственного регистрационного знака): __________________________________________________________________

_______________________________________________________________

___________________________________________________________________

_____________________	____________________________
(Подпись)	(Расшифровка подписи)

М.П.