Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 30 декабря 2015 г. N 491а

Приложение
к правилам
подачи заявления о выдаче сертификата
на региональный материнский (семейный)
капитал и выдачи сертификата
на материнский (семейный) капитал

Форма

В ОГБУ Центр социальной поддержки населения
___________________________ района /МФЦ

Заявление
о выдаче сертификата на региональный материнский (семейный) капитал

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

1. Статус ___________________________________________________________________

(Мать, отец, лицо, их заменяющее, ребенок)

2. Дата рождения ___________________________________________________

(Число, месяц, год)

3. Документ, удостоверяющий личность

_____________________________________________________________

(Наименование, серия и номер документа,

__________________________________________________________________

кем выдан, дата выдачи)

4. Принадлежность к гражданству ____________________________________________________________________

5. Адрес места жительства

____________________________________________________________

(Почтовый индекс, наименование региона, района, города,

________________________________________________________________

иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________

(Адрес фактического проживания)

6. Сведения о законном представителе или доверенном лице

________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________

почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

7. Дата рождения

___________________________________________________

(Число, месяц, год)

8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

________________________________________________________

(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

________________________________________________________

(Наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________________________

10. Сведения о доходах заявителя за последние три месяца _____________________________________________________________________

______________________________________________________________

11. Сведения о членах семьи заявителя (втором родителе и (или) детях (по очередности рождения, усыновления), проживающих совместно с лицом, имеющим право на получение сертификата:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Число, месяц, год рождения	Гражданство	Сведения о доходах

12. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал на ребенка

______________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)

получен/не получен (указать нужное) _________________________________________________________________

Прошу выдать мне сертификат на региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________

(Указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка

________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________

дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат на региональный материнский (семейный) капитал ранее

_________________________________________________________________

(Не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________

(Не лишалась (ся), лишалась (ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

________________	_________________
(Дата)	(Подпись заявителя)

13. Уведомление о выдаче сертификата или об отказе в выдаче сертификата прошу выслать по адресу, по электронному адресу (выбрать и указать способ доставки уведомления) _________________________________________________________________

Сертификат на региональный материнский (семейный) капитал получу лично / прошу направить по почте (нужное выбрать) ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Указать адрес)

14. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна) на обработку ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Наименование уполномоченного учреждения)

содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к ним документах персональных данных, то есть на их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, ввод в базу данных, смешанную обработку, передачу юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты с целью назначения мне мер социальной поддержки. Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

____________	_________
(Дата)	(Подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

______________	_______________
(Дата)	(Подпись заявителя)

(Подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина) ________________________

зарегистрированы

_______________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

_____________	______________
(Дата приема заявления)	(Подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)

________________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

________________		_________________
(Дата приема заявления)		(Подпись специалиста)