- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. N 302н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Порядок проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда
- Приложение N 3. Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)
Приложение N 3. Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)
ГАРАНТ:
Настоящее приложение не было зарегистрировано в Минюсте России и приводится для ознакомления
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к Порядку проведения обязательных предварительных
(при поступлении на работу) и периодических
медицинских осмотров (обследований) работников,
занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и
(или) опасными условиями труда,
утв. Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 12 апреля 2011 г. N 302н
|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ________________________________________ (наименование медицинской организации) ________________________________________ ________________________________________ (адрес) |
Образец |
|
Код ОГРН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинское заключение по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)*
|
1. |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
|
|
2. |
Место работы: |
|||
|
2.1. |
Организация (предприятие) |
|||
|
2.2 |
Цех, участок |
|||
|
3. |
Профессия (должность) (в настоящее время) _____________________________ |
|||
|
|
Вредный производственный фактор, наименование вида работ)** ____________________________________________________________________ |
|||
|
4. |
Предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) (нужное подчеркнуть) |
|||
|
5. |
Результат медицинского осмотра (обследования): патология не выявлена/выявлены заболевания (нужное подчеркнуть) |
|||
|
6. |
Наименование заболевания: ___________________________________________ |
|||
|
7. |
Согласно результатам проведенного предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования): не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе/заключение не дано (нужное подчеркнуть) |
|||
|
8. |
Рекомендации по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования) (направление в специализированную или профпатологическую медицинскую организацию; использование средств индивидуальной защиты, или др.): |
|||
|
9. |
Диспансерная группа: |
|||
|
10. |
Дата и номер извещения об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления): _______ |
|||
|
11. Председатель врачебной комиссии: |
12. Члены врачебной комиссии: |
|||
______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись) |
______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись) |
|||
|
|
______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись) |
|||
|
"___"________________ 20__ г. |
______________________ _________ (Ф.И.О.) (подпись) |
|||
М.П.
_____________________________
* Заверяется печатью медицинской организации, не подлежит передаче работодателю.
** В соответствии с Перечнем факторов и (или) Перечнем работ.
Открыть документ в системе ГАРАНТ