Приложение N 3. Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (форма)

Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где расположена медицинская организация, в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ

1

Реестровый номер

2

Полное и сокращенное (при наличии) наименования медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ

3

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с выпиской из ЕГРИП

4

Код причины постановки на учет (КПП) для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту её нахождения

5

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

6

ОГРН

7

Организационно-правовая форма и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) медицинской организации в соответствии с

8

Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ

Код подчиненности:

- головная организация, находящаяся на территории субъекта Российской Федерации (1.0),

- головная организация, находящаяся на территории другого субъекта Российской Федерации (1.1),

- филиал (представительство), находящийся на территории субъекта Российской Федерации (2.0),

- филиал (представительство), находящийся на территории другого субъекта Российской Федерации (2.1)

9

Код формы собственности в соответствии с Общероссийским классификатором форм собственности (ОКФС) и в соответствии с уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ

10

Место нахождения и адрес медицинской организации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ

11

Место нахождения и адрес филиала (представительства) медицинской организации на территории субъекта Российской Федерации в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ

12

Место нахождения и адрес индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ

13

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

14

Номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

15

Сведения о структурных подразделениях медицинской организации (при наличии структурных подразделений в составе медицинской организации)

16

Код структурного подразделения медицинской организации

17

Полное и сокращенное (при наличии) наименования структурного подразделения медицинской организации

18

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона руководителя структурного подразделения

19

Фактические адреса отделений структурного подразделения медицинской организации

20

Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (наименование, номер, дата выдачи и окончания срока действия, фактический адрес отделения (структурного подразделения) медицинской организации, для которого действует указанный документ)

21

Виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы

22

Профили медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией в рамках территориальной программы

23

Дата включения медицинской организации в реестр медицинских организаций

24

Дата исключения медицинской организации из реестра медицинских организаций

25

Причина исключения медицинской организации из реестра медицинских организаций

26