- Главная
- Приказ Министерства юстиции РФ от 1 октября 2018 г. N 202 "Об утверждении форм записей актов гражданского состояния и Правил заполнения форм записей актов гражданского состояния"
- Приложение N 1. Формы записей актов гражданского состояния
Приложение N 1. Формы записей актов гражданского состояния
Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 01.10.2018 N 202
Формы записей актов гражданского состояния
Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ___________________________________________
от "____"___________ ____ г.
|
|
|
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ |
|
|
1. |
Фамилия |
|
|
|
2. |
Имя |
|
|
|
3. |
Отчество |
|
|
|
4. |
Пол |
|
|
|
5. |
Дата рождения |
|
|
|
6. |
Место рождения |
|
|
|
7. |
Количество родившихся детей |
|
|
|
8. |
Живорожденный или мертворожденный |
|
|
|
9. |
Документ, подтверждающий факт рождения ребенка |
|
|
|
|
|
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ |
|
|
ОТЕЦ |
МАТЬ |
||
|
10. |
Фамилия |
|
|
|
11. |
Имя |
|
|
|
12. |
Отчество |
|
|
|
13. |
Дата рождения |
|
|
|
14. |
Месторождения
|
|
|
|
15. |
Гражданство |
|
|
|
16. |
Национальность* |
|
|
|
17. |
Место жительства |
|
|
Оборотная сторона
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей (родителя).
МП Руководитель
(уполномоченный работник) ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _______________________________________
от "____"___________ ____ г.
|
|
|
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК |
||
|
ОН |
ОНА |
|||
|
1. |
Фамилия до заключения брака |
|
|
|
|
2. |
Фамилия после заключения брака |
|
|
|
|
3. |
Имя |
|
|
|
|
4. |
Отчество |
|
|
|
|
5. |
Дата рождения
Возраст |
исполнилось______ |
исполнилось______ |
|
|
6.
|
Место рождения |
|
|
|
|
7. |
Гражданство |
|
|
|
|
8. |
Национальность* |
|
|
|
|
9. |
Образование* |
|
|
|
|
10. |
Семейное положение до вступления в настоящий брак |
|
|
|
|
11. |
Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака |
|
|
|
|
12. |
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия* |
|
||
|
13. |
Место жительства
|
|
|
|
|
14. |
Документ, удостоверяющий личность |
|
|
|
|
Оборотная сторона | ||||
|
15. |
Дата заключения брака |
|
||
|
16. |
Реквизиты выданного свидетельства |
|
||
|
17. |
Иные сведения |
|
||
|
18. |
Подписи лиц, заключивших брак |
V_______________ |
V_______________ |
|
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, заключивших
брак.
Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих заключению брака,
указанных в ст. 14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется.
V___________________ V______________________
(подписи лиц, вступающих в брак)
МП Руководитель
(уполномоченный работник) ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _______________________________________
от "____"___________ ____ г.
|
|
|
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК |
|
|
ОН |
ОНА |
||
|
1. |
Фамилия до расторжения брака |
|
|
|
2. |
Фамилия после расторжения брака |
|
|
|
3. |
Имя |
|
|
|
4. |
Отчество |
|
|
|
5. |
Дата рождения |
|
|
|
6. |
Место рождения |
|
|
|
7. |
Гражданство |
|
|
|
8. |
Национальность* |
|
|
|
9. |
Образование* |
|
|
|
10. |
Первый или повторный брак* |
|
|
|
11. |
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия* |
|
|
|
12. |
Дата прекращения брака |
|
|
|
13. |
Основание для государственной регистрации расторжения брака |
|
|
|
14. |
Реквизиты записи акта о заключении брака |
|
|
|
15. |
Место жительства |
|
|
|
Оборотная сторона
| |||
|
|
|
ОН |
ОНА |
|
16. |
Документ, удостоверяющий личность |
|
|
|
17. |
Реквизиты выданных свидетельств |
|
|
|
18. |
Иные сведения |
|
|
|
19. |
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) |
V_______________ (подпись) |
V_______________ (подпись) |
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, расторгнувших
брак.
МП Руководитель
(уполномоченный работник) ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)* N _____________________________________
от "____"___________ ____ г.
|
|
|
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ |
|
|
ДО УСЫНОВЛЕНИЯ |
ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ |
||
|
1. |
Фамилия |
|
|
|
2. |
Имя |
|
|
|
3. |
Отчество |
|
|
|
4. |
Дата рождения |
|
|
|
5. |
Место рождения |
|
|
|
6. |
Реквизиты записи акта о рождении |
|
|
|
|
|
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ |
|
|
ОТЕЦ |
МАТЬ |
||
|
7. |
Фамилия |
|
|
|
8. |
Имя |
|
|
|
9. |
Отчество |
|
|
|
10. |
Дата рождения |
|
|
|
11. |
Место рождения |
|
|
|
12. |
Гражданство |
|
|
|
13. |
Национальность** |
|
|
|
|
|
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ) |
|
|
ОН |
ОНА |
||
|
14. |
Фамилия |
|
|
|
15. |
Имя |
|
|
|
16. |
Отчество |
|
|
|
17. |
Дата рождения |
|
|
|
Оборотная сторона
| |||
|
18. |
Место рождения |
|
|
|
19. |
Гражданство |
|
|
|
20. |
Национальность*** |
|
|
|
21. |
Место жительства |
|
|
|
22. |
Документ, удостоверяющий личность |
|
|
|
23. |
Реквизиты записи акта о заключении брака усыновителей |
|
|
|
24. |
Основание для государственной регистрации усыновления |
|
|
|
25. |
Записываются ли усыновители(ль) родителями(ем) ребенка |
|
|
|
26. |
Реквизиты выданного свидетельства |
|
|
|
27. |
Иные сведения |
|
|
|
28. |
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) |
V_______________ (подпись) |
V_______________ (подпись) |
------------------------------
* Усыновление (удочерение) - далее усыновление.
** Строка заполняется при наличии сведений о национальности родителей в
записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка.
*** Строка заполняется по желанию усыновителей.
МП Руководитель
(уполномоченный работник) ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ________________________________________
от "____"___________ ____ г.
|
|
|
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ |
|||||
|
ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА |
ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА |
||||||
|
1. |
Фамилия |
|
|
||||
|
2. |
Имя |
|
|
||||
|
3. |
Отчество |
|
|
||||
|
4. |
Пол |
|
|||||
|
5. |
Дата рождения |
|
|||||
|
6. |
Место рождения |
|
|||||
|
7. |
Реквизиты записи акта о рождении |
|
|||||
|
|
|
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ |
|||||
|
МАТЬ |
ОТЕЦ |
||||||
|
8. |
Фамилия |
|
|
||||
|
9. |
Имя |
|
|
||||
|
10. |
Отчество |
|
|
||||
|
11. |
Дата рождения |
|
|
||||
|
12. |
Место рождения |
|
|
||||
|
13. |
Гражданство |
|
|
||||
|
14. |
Национальность* |
|
|
||||
|
15. |
Место жительства отца ребенка |
|
|||||
|
16. |
Основание для государственной регистрации установления отцовства |
|
|||||
|
Оборотная сторона
| |||||||
|
17. |
Документ, удостоверяющий личность |
|
|
||||
|
18. |
Реквизиты выданного свидетельства |
|
|||||
|
19. |
Иные сведения |
|
|||||
|
20. |
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) |
V_______________ (подпись) |
V_______________ (подпись) |
||||
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя
(заявителей).
МП Руководитель
(уполномоченный работник) ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N _____________________________________
от "____"___________ ____ г.
|
|
|
ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ |
ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ |
|
1. |
Фамилия |
|
|
|
2. |
Имя |
|
|
|
3. |
Отчество |
|
|
|
4. |
Дата рождения |
|
|
|
5. |
Место рождения |
|
|
|
6. |
Реквизиты записи акта о рождении |
|
|
|
7. |
Гражданство |
|
|
|
8. |
Национальность* |
|
|
|
9. |
Место жительства |
|
|
|
10. |
Документ, удостоверяющий личность |
|
|
|
11. |
Реквизиты выданного свидетельства |
|
|
|
12. |
Иные сведения |
|
|
|
13. |
Подпись лица, переменившего имя |
V_________________ |
|
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.
МП Руководитель
(уполномоченный работник) ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Оборотная сторона
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Формат 210x297 мм
Место для наименования органа, которым произведена
государственная регистрация акта гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N _____________________________________________
от "____"___________ ____ г.
|
1. |
Фамилия |
|
|
2. |
Имя |
|
|
3. |
Отчество |
|
|
4. |
Дата рождения |
|
|
5. |
Место рождения |
|
|
6. |
Пол |
|
|
7. |
Гражданство |
|
|
8. |
Национальность* |
|
|
9. |
Дата и время смерти |
|
|
10. |
Место смерти |
|
|
11. |
Причина смерти |
|
|
12. |
Документ, подтверждающий факт смерти |
|
|
13. |
Последнее место жительства умершего |
|
|
14. |
Документ, удостоверяющий личность умершего |
|
|
15. |
Реквизиты выданного свидетельства |
|
|
16. |
Иные сведения |
|
|
Оборотная сторона
| ||
|
17. |
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и адрес органа, организации или учреждения, сделавших заявление о смерти |
V____________________ (подпись заявителя) |
------------------------------
* Строка заполняется при наличии сведений о национальности умершего в
документе, удостоверяющем его личность.
МП Руководитель
(уполномоченный работник) ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Оборотная сторона
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ:
Открыть документ в системе ГАРАНТ