Приложение N 1. Заявление на выплату компенсации за предоставленные социальные услуги

Приложение N 1
к Порядку
выплаты и определения
размера компенсации
поставщикам социальных услуг

Начальнику ДСЗН ТО

___________________

от __________________

____________________

Заявление
на выплату компенсации за предоставленные социальные услуги

Прошу выплатить за счет средств областного бюджета компенсацию за предоставленные социальные услуги в сумме:

_____________________________________________________________ руб. _____________ коп.

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаем.

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупреждены.

Уведомлены о том, что в случаях установления ложных сведений в целях получения компенсации, а также в результате обнаружения счетной ошибки, обязаны возвратить излишне полученную сумму компенсации в доход бюджета Томской области.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов просим направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

	почтовому
	электронной почты

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

"		"		20		г.
(дата) М.П.							(должность, подпись заявителя)		(расшифровка подписи)