Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 27 марта 2015 г. N 595

Форма 3

В Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий" от_________________________________ ___________________________________ Адрес _________________________________ ___________________________________ почтовый индекс _______________________ тел.(раб., дом., сот.)_____________________ ___________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне, почетному гражданину ЗАТО Северск, и членам моей семьи компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, установленную решением Думы ЗАТО Северск от 26.09.2013 N 44/12 "Об утверждении Положения о порядке присвоения звания "Почетный гражданин ЗАТО Северск", с перечислением ее на мой лицевой счет в банке.

К заявлению прилагаю копии документов с предъявлением оригиналов:

1) паспорта (страницы 2, 3, страницы с регистрацией по месту жительства);

2) пенсионного удостоверения;

3) удостоверения "Почетный гражданин ЗАТО Северск";

4) документов о фактически понесенных расходах по оплате жилого помещения и коммунальных услуг за месяц, предшествующий месяцу обращения;

5) документа об открытии лицевого счета в банковской организации.

Я, _________________________________________________________________________ __ фамилия, имя, отчество

паспорт: серия _____ номер ______ кем выдан _____________________________________

дата выдачи "_____" __________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________________

с целью получения вышеуказанной компенсации:

- обязуюсь ежемесячно в срок до 10 числа месяца оплачивать расходы по оплате жилого помещения и коммунальных услуг предыдущего месяца;

- обязуюсь об изменениях, влекущих прекращение компенсации либо влияющих на особенности ее предоставления (изменение лицевого счета в банковской организации, перемена места жительства), в 10-дневный срок с момента наступления события сообщить в МКУ "Центр жилищных субсидий" с представлением подтверждающих документов;

- даю согласие Муниципальному казенному учреждению ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий", Акционерному обществу "Единый расчетно-консультационный центр", Фонду "Региональный фонд капитального ремонта многоквартирных домов Томской области" на обработку в документальной и/или электронной форме нижеследующих персональных данных: фамилии, имени, отчества; даты и места рождения; гражданства; паспортных данных; адреса места жительства; состава семьи; даты регистрации по месту жительства; сведений о сумме расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и их своевременной оплате. Согласие действует с даты подписания настоящего заявления бессрочно и может быть отозвано мной по письменному заявлению;

- согласен на запрос и проверку информации у третьих лиц, в связи с чем даю разрешение и прошу Инспекцию Федеральной налоговой службы по ЗАТО Северск Томской области, Управление Федеральной регистрационной службы по Томской области, Акционерное общество "Единый расчетно-консультационный центр", Фонд "Региональный фонд капитального ремонта многоквартирных домов Томской области" представлять МКУ "Центр жилищных субсидий" запрашиваемые сведения для расчета размера компенсации.

Для запроса может использоваться копия данного заявления и реквизиты моего паспорта.

"____" _________________ 20 г. Подпись ______________________