Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации ЗАТО Северск
от 27 марта 2015 г. N 595

Форма 1

В Муниципальное казенное учреждение ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий" от_________________________________ ___________________________________ Адрес _________________________________ ___________________________________ почтовый индекс _______________________ тел.(раб., дом., сот.)_____________________ ___________________________________

Заявление.

Прошу назначить мне, неработающему пенсионеру, имеющему звание "Почетный гражданин ЗАТО Северск", выплату, установленную решением Думы ЗАТО Северск от 26.09.2013 N 44/12 "Об утверждении Положения о порядке присвоения звания "Почетный гражданин ЗАТО Северск", с перечислением выплаты на мой лицевой счет в банковской организации.

К заявлению прилагаю копии документов с предъявлением оригиналов:

1) паспорта (страницы 2, 3, страницы с регистрацией по месту жительства);

2) пенсионного удостоверения;

3) идентификационного номера налогоплательщика;

4) удостоверения "Почетный гражданин ЗАТО Северск";

5) трудовой книжки и вкладышей к ней (первый лист; последний лист сведений о работе);

6) документа об открытии лицевого счета в банковской организации;

7) страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

8) документов, дающих право заявителю на стандартный налоговый вычет в соответствии о статьей 218 Налогового кодекса Российской Федерации.

Я, _________________________________________________________________________ __ фамилия, имя, отчество

паспорт: серия _____ номер ______ кем выдан _____________________________________

дата выдачи "_____" __________________

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________________

с целью получения вышеуказанной выплаты:

- обязуюсь об изменениях, влекущих прекращение выплаты (трудоустройство, регистрация в качестве предпринимателя) либо влияющих на особенности ее предоставления (изменение лицевого счета в банковской организации, перемена места жительства), в 10-дневный срок с момента наступления события сообщить в МКУ "Центр жилищных субсидий" с представлением подтверждающих документов;

- даю согласие (Муниципальному казенному учреждению ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий") на обработку в документальной и/или электронной форме моих персональных данных: фамилии, имени, отчества; даты рождения; гражданства; сведений о приемах и увольнениях по предыдущим местам работы; паспортных данных; идентификационного номера налогоплательщика; адреса места жительства; даты регистрации по месту жительства. Согласие действует с даты подписания настоящего заявления бессрочно и может быть отозвано мной по письменному заявлению;

- согласен на запрос и проверку информации у третьих лиц, в связи с чем даю разрешение и прошу Инспекцию Федеральной налоговой службы по ЗАТО Северск Томской области, Управление Федеральной регистрационной службы по Томской области, Акционерное общество "Единый расчетно-консультационный центр", Фонд "Региональный фонд капитального ремонта многоквартирных домов Томской области" представлять МКУ "Центр жилищных субсидий" запрашиваемые сведения для начисления выплаты.

Для запроса может использоваться копия данного заявления и реквизиты моего паспорта.

"____" _________________ 20 г. Подпись ______________________ .