Приложение 3. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Приказом Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области от 30 мая 2016 г. N 109 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к приказу
Департамента
по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 2 марта 2015 г. N 34

(с изменениями от 30 мая 2016 г.)

Регистрационный номер ______ т "___" ________ 20 ___ *

Форма

В Департамент

по социально-экономическому

развитию села Томской области,

634003, г. Томск, ул. Пушкина, 16/1

Заявление
о предоставлении субсидии **

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 01.07.2011 N 201а "О государственной поддержке кадрового обеспечения агропромышленного комплекса Томской области" в виде субсидии в целях возмещения части затрат на __________________________________________________

(подготовку, переподготовку, повышение квалификации

_________________________________________________________________

кадров агропромышленного комплекса)

1. Наименование и контактные данные Заявителя
Полное наименование
Сокращенное наименование
ИНН/КПП
Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
ОГРН (или ОГРНИП)/дата внесения записи в ЕГРЮЛ (или ЕГРИП)
ОКТМО
Юридический адрес
Почтовый адрес
Руководитель (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), номер телефона, факса, e-mail)
Главный бухгалтер (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), номер телефона, факса, e-mail)
2. Реквизиты заявителя для перечисления субсидии:
Расчетный счет
Наименование банка
Корреспондентский счет
БИК
3. Наименование системы налогообложения Заявителя

Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений и документов, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области (далее - Департамент) для получения государственной поддержки в виде субсидии в целях возмещения части затрат на подготовку специалистов;

- соответствие условиям предоставления мер государственной поддержки, установленным постановлением Администрации Томской области от 01.07.2011 N 201а "О государственной поддержке кадрового обеспечения агропромышленного комплекса Томской области".

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области, расположенного по адресу: 634003, г. Томск, ул. Пушкина, д. 16/1, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата рождения;

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона;

образование (наименование учебного заведения, год окончания, направление подготовки или специальности по диплому, квалификация по диплому);

идентификационный номер налогоплательщика;

наименование организации, дата поступления на работу и дата увольнения.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением субсидий на возмещение части затрат на подготовку, переподготовку, повышение квалификации кадров агропромышленного комплекса, возложенных на Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области действующим законодательством.

Дата начала обработки персональных данных:	____________________________
	(число, месяц, год)
_____________________
(подпись)

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия.

Приложение: на ____ в ___ экз.**

"___" _____ 20 ___ г.

____________________	_____________	____________
(наименование Заявителя с указанием должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

* Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления заполняется сотрудником Департамента.

** Заявления о предоставлении субсидии на подготовку кадров подаются не позднее 25 декабря текущего года, на возмещение затрат, понесенных в период с 26 декабря года, предшествующего текущему финансовому году до 25 декабря текущего финансового года.

Заявления о предоставлении субсидии на повышение квалификации и переподготовку кадров подаются не позднее 1 октября текущего года, На возмещение затрат, понесенных в период с 1 октября года, предшествующего текущему финансовому году до 30 сентября текущего финансового года.

*** Заявление о предоставлении субсидии не принимается без перечня прилагаемых к нему документов, указанных в Приложении к настоящему заявлению. Количество листов и экземпляров Приложения заполняется сотрудником Департамента.