Приложение 8. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение 8
к приказу
Департамента
по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 2 марта 2015 г. N 34

Регистрационный номер _______ от "_____" __________________ 20___ г. *

Форма

В "Единое окно" для приема документов
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области, Место нахождения:
г. Томск, ул. Пушкина, 16/1 __________________
(наименование заявителя)

Заявление
о предоставлении социальной выплаты**

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 01.07.2011 N 201а "О государственной поддержке кадрового обеспечения агропромышленного комплекса Томской области" в виде социальной выплаты __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(на обустройство и хозяйственное обзаведение/ (стипендии) студентам в сфере агропромышленного комплекса Томской области)

1. Персональные данные заявителя:
Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) заявителя
Дата рождения заявителя
Адрес регистрации по месту жительства (с указанием индекса)
Адрес фактического проживания (с указанием индекса)
Паспортные данные заявителя (серия, номер, кем и когда выдан)
Контактные данные заявителя (рабочий, домашний, сотовый номер телефона, е-mail)
2. Место работы заявителя:
Должность заявителя
Дата трудоустройства
Наименование работодателя
Юридический адрес работодателя
Место нахождения работодателя
Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса, е-mail
Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса, е-mail
3. Место учебы заявителя:
Наименование учебного заведения, год окончания
Специальность, квалификация по диплому
Номер и дата заключения договора (контракта) о целевой подготовке специалиста
4. Реквизиты заявителя для перечисления:
расчетный счет
наименование банка
корреспондентский счет
БИК
5. Целевое назначение социальной выплаты на обустройство и хозяйственное обзаведение

Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений и документов, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области (далее - Департамент) для получения государственной поддержки в виде субсидии в целях возмещения части затрат на подготовку специалистов сельскохозяйственных товаропроизводителей;

- соответствие условиям предоставления мер государственной поддержки, установленным постановлением Администрации Томской области от 01.07.2011 N 201а "О государственной поддержке кадрового обеспечения агропромышленного комплекса Томской области";

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия.

Приложение: на _____ л. в ___ экз. ***

"_____" _________________ 20__ г.

______________________	_______________	_______________
(заявитель)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

* Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления заполняется сотрудником Департамента

** Заявления о предоставлении стипендии подаются по результатам зимней сессии - не позднее 1 апреля текущего года, по результатам летней сессии - не позднее 1 августа текущего года. Студенты 5 курса подают заявление о предоставлении стипендии только по результатам зимней сессии, не позднее 1 апреля текущего года

*** Заявление о предоставлении субсидии не принимается без перечня прилагаемых к нему документов, указанных в Приложении к настоящему заявлению. Количество листов и экземпляров Приложения заполняется сотрудником Департамента

Приложение
к заявлению
о предоставлении социальной выплаты

Перечень
представляемых в Департамент документов

N п/п	Наименование документа