Приложение N 6. Форма. Заявка на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе Томской области году в номинации "Лучший сельскохозяйственный потребительский кооператив"

Приложение N 6
к Положению
об областном конкурсе
в агропромышленном комплексе
Томской области

Для участия в номинации "Лучший сельскохозяйственный потребительский кооператив" сельскохозяйственный потребительский кооператив" (далее - участник) представляет заявку, подписанную руководителем участника и согласованную с руководителем структурного подразделения органа местного самоуправления муниципального района или городского округа (по месту ведения деятельности), уполномоченного в сфере управления сельским хозяйством (далее - руководитель управления (отдела) сельского хозяйства) с приложением реестра членов кооператива.

Форма

В конкурсную комиссию
по организации и проведению областного конкурса
в агропромышленном комплексе Томской области
____________________________________________
(наименование участника)

Заявка
на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе Томской области в __________ году в номинации "Лучший сельскохозяйственный потребительский кооператив"

Основные показатели деятельности _____________________________________ в отчетном году

Показатель	Единица измерения	Предыдущий год	Отчетный год	% отчетного года к предыдущему году
Общая сумма займов, выданных в отчетном году, к уровню предыдущего года	тыс. руб.
Общая сумма предоставленных в отчетном году услуг, предусмотренных уставной деятельностью, к уровню предыдущего года	тыс. руб.
Численность членов кооператива к уровню предыдущего года	чел.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации.

Руководитель ___________________	___________/	____________________/
(наименование участника)	(подпись)	(расшифровка подписи)
Согласовано:
Руководитель управления (отдела) сельского хозяйства	___________/	__________________/
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

К заявке прилагается реестр членов кооператива на ____ л. в _____ экз.