Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту

Начальнику Департамента
труда и занятости населения
Томской области
____________________________________
(ФИО)
от __________________________________
(полное наименование заявителя)
____________________________________
____________________________________
(почтовый адрес заявителя)
____________________________________
(адрес электронной почты (при наличии))

Заявление
на предоставление государственной услуги проведения государственной экспертизы условий труда

1. В соответствии со ст. 216.1 Трудового кодекса РФ прошу провести государственную экспертизу условий труда в целях оценки

_________________________________________________________________________

(наименование объекта государственной экспертизы условий труда (в соответствии с п. 2

_________________________________________________________________________

Административного регламента))

_________________________________________________________________________

2. Индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте, с указанием структурного подразделения (при наличии), в отношении условий труда которого должна проводиться государственная экспертиза условий труда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Перечень представленных на государственную экспертизу условий труда документов (согласно приложению N 4 к Административному регламенту)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

МП

Заявитель	____________	_______________________	___________
	(подпись)	(расшифровка подписи)	(дата)