/-\ /-\ /-----------------------\
| | штрих-код | | ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/ 1620 2061 \-/ \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | |
\-----------------/ \-----/
Подраздел 1.2 Расчет сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование
Всего с начала в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
расчетного периода 1 месяц 2 месяц 3 месяц
1 2 3 4
Количество застрахованных лиц, всего (чел.) 010
/---------\ /---------\ /---------\ /---------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \---------/ \---------/
Количество физических лиц, с выплат которым исчислены страховые взносы, всего (чел.) 020
/---------\ /---------\ /---------\ /---------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \---------/ \---------/ \---------/
Всего с начала расчетного периода/
1 месяц(1) 2 месяц(1) 3 месяц(1)
1/2 3 4
Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии
со статьей 420 Налогового кодекса Российской Федерации 030
/-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами в соответствии с пунктом 1 и пунктом 2
статьи 422 Налогового кодекса Российской Федерации 040
/-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
Сумма расходов, принимаемая к вычету в соответствии с пунктом 8 статьи 421 Налогового кодекса
Российской Федерации 045
/-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
База для исчисления страховых взносов 050
/-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
Исчислено страховых взносов 060
/-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\ /-----------------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/ \-----------------/.\---/
(1) В том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода
/-\ /-\
| | | |
\-/ \-/