/-\ /-\ /-----------------------\
| | штрих-код | | ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/ 1620 2023 \-/ \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | |
\-----------------/ \-----/
Раздел 1. Сводные данные об обязательствах плательщика страховых взносов
1 - выплаты и иные вознаграждения в пользу
/-\ физических лиц в последние три месяца расчетного
Тип плательщика (код) 001 | | (отчетного) периода фактически осуществлялись
\-/ 2 - выплаты и иные вознаграждения в пользу физических
лиц в последние три месяца расчетного (отчетного)
периода фактически не осуществлялись
Сумма страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, подлежащая уплате
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 020 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
Сумма страховых взносов, /-----------------\ /---\
подлежащая уплате за расчетный 030 | | | | | | | | | | | | |
(отчетный) период \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
первый месяц 031 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
второй месяц 032 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
третий месяц 033 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование, подлежащая уплате
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 040 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
Сумма страховых взносов, /-----------------\ /---\
подлежащая уплате за расчетный 050 | | | | | | | | | | | | |
(отчетный) период \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
первый месяц 051 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
второй месяц 052 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
третий месяц 053 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
Сумма страховых взносов на обязательное пенсионное страхование по дополнительному тарифу,
подлежащая уплате
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 060 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
Сумма страховых взносов, /-----------------\ /---\
подлежащая уплате за расчетный 070 | | | | | | | | | | | | |
(отчетный) период \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
первый месяц 071 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
второй месяц 072 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
третий месяц 073 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
Сумма страховых взносов на дополнительное социальное обеспечение, подлежащая уплате
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 080 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
Сумма страховых взносов, /-----------------\ /---\
подлежащая уплате за расчетный 090 | | | | | | | | | | | | |
(отчетный) период \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
первый месяц 091 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
второй месяц 092 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
третий месяц 093 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-\ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: /-\
| | __________________(подпись) ____________________(дата) | |
\-/ \-/
/-\ /-\ /-----------------------\
| | штрих-код | | ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/ 1620 2030 \-/ \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | |
\-----------------/ \-----/
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 100 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
Сумма страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством, подлежащая уплате
/-----------------\ /---\
Сумма страховых взносов, подлежащая уплате за 110 | | | | | | | | | | | | |
расчетный (отчетный) период \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
первый месяц 111 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
второй месяц 112 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
третий месяц 113 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
Сумма превышения произведенных плательщиком расходов на выплату страхового обеспечения
над исчисленными страховыми взносами на обязательное социальное страхование на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством
Сумма превышения расходов над исчисленными /-----------------\ /---\
страховыми взносами за расчетный (отчетный) 120 | | | | | | | | | | | | |
период \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
первый месяц 121 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
второй месяц 122 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
третий месяц 123 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-\ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: /-\
| | __________________(подпись) ____________________(дата) | |
\-/ \-/