Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку
оказания адресной социальной помощи
неработающим пенсионерам на частичное
возмещение расходов по газификации жилого
помещения из средств областного бюджета

В ОГБУ "Центр социальной поддержки населения

______________________________________________

от ______________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии))

постоянно проживающего по адресу: _______________

________________________________________________

паспорт N _________________

выдан __________________________________________

________________________________________________

Заявление

Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с _________________________

_________________________________________________________________________

на _________________________________________________________________________

(направление оказываемой помощи)

на сумму _____________________________ руб.

_________________________________________________________________________

(сумма прописью)

Номер пенсионного дела _________________________

Не работаю, работаю (нужное подчеркнуть)

Размер получаемой пенсии __________________ руб.

_________________________________________________________________________

(сумма прописью)

Адресную социальную помощь прошу выдать через кассу ОГБУ "Центр социальной поддержки населения", доставить по адресу проживания (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________________

(муниципального образования, ЗАТО)

_______________________________ "______" ____________________ 2013 г.

(подпись)

Приложение: паспорт гражданина Российской Федерации, трудовая книжка; справка о составе семьи; пенсионное удостоверение, копия документа, подтверждающего право собственности на газифицируемое жилое помещение, копия договора подряда на производство работ по газификации жилого помещения, копия расчета стоимости работ (смета) на газификацию жилого помещения; копия акта выполненных работ; копия акта о приемке в эксплуатацию внутридомового газового оборудования; документы, подтверждающие произведенные расходы в связи с газификацией жилого помещения (квитанции, товарные и кассовые чеки, квитанции к приходному кассовому ордеру)

Заявление зарегистрировано в журнале N _________ "_____" ________________ 2013 г.