Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Томской области
от 14 апреля 2016 г. N 114а

Приложение N 4
к Порядку
сбора и обмена в Томской области
информацией в области защиты населения
и территорий от чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

Формы
документов, содержащих информацию в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Донесение о факте ЧС (происшествий, аварий, угрозе ЧС)

Информация
(донесение) по состоянию на ____________________ (время (мск), число, месяц, год)

Дата (число, месяц, год), время (мск) _________________________________________________

Место: Сибирский регион, субъект, район, населенный пункт ___________________________

_________________________________________________________________________ ________

Координаты ЧС (географические) ___________________________________________________

Краткая характеристика (происшествия, ЧС) _________________________________________

Сведения о пострадавших:

всего пострадало (в т.ч. детей) ____________________________________

из них погибло (в т.ч. детей) ______________________________________

из них госпитализировано (в т.ч. детей) ____________________________

из них пропало без вести (в т.ч. детей) _____________________________ Прогноз изменения характеристик (параметров) на ____________________________________ (Дата, время)

Прогноз развития обстановки на ____________________________________________________ (Дата, время)

На чем основан прогноз (методика, аналогичная ЧС) ___________________________________

Кто сделал прогноз ________________________________________________________________

Причины возникновения (происшествия, ЧС) _________________________________________

Проводимые мероприятия (время начала эвакуации населения; количество эвакуируемого населения (в т.ч. детей); места эвакуации населения; проводимые инженерные работы).

Силы и средства, задействованные на ликвидацию (всего личного состава и техники (из них МЧС России); состав оперативных групп (количество личного состава, техники, старший оперативной группы (ОГ).

Метеоданные: температура воздуха, направление и скорость среднего ветра (град., м/с); осадки: вид, количество (мм, см, м).

Должность

Ф.И.О.<*>

<*> Донесение подписывается должностным лицом Главного управления МЧС России по Томской области не ниже уровня заместителя начальника Главного управления МЧС России по Томской области.

Справка по силам и средствам

Справка
по силам и средствам, привлекаемым к ликвидации ЧС в н.п. (по состоянию на 10:00 (тск) дата)

Подразделения	Личный состав	Техника	Должность, фамилия, инициалы и телефон старшего
Силы и средства первого эшелона
от МЧС России
Итого за МЧС России
Другие министерства и ведомства, территориальные организации
Итого
Силы и средства второго эшелона
от МЧС России
Итого во втором эшелоне за МЧС России
Другие министерства и ведомства, территориальные организации
Итого за другие министерства и ведомства во втором эшелоне
Итого во втором эшелоне за РСЧС
Итого спланировано за РСЧС
Силы и средства Резерва
от МЧС России
Итого за МЧС России
Другие министерства и ведомства, территориальные организации
Итого за другие министерства и ведомства в резерве
Итого за резерв

Председатель КЧС и ПБ района

Ф.И.О.

Форма 1/ЧС

Донесение
об угрозе (прогнозе) чрезвычайной ситуации по состоянию на ______________________ (время (мск), дата)

Код	Показатель	Содержание донесения
1	2	3
1	Наименование предполагаемой ЧС
2	Предполагаемый район (объект) ЧС
2.1	Федеральный округ (региональный центр)
2.2	Субъект Российской Федерации
2.3	Муниципальное образование
2.4	Населенный(е) пункт(ы)
2.5	Объект (наименование)
2.6	Форма собственности
2.7	Принадлежность
3	Прогноз времени возникновения предполагаемой ЧС
3.1	Дата
3.2	Время московское (час., мин.)
3.3	Время местное (час., мин.)
4	Прогноз масштабов предполагаемой ЧС
4.1	Количество населения, которое может пострадать (чел.)
4.2	Количество населенных пунктов
4.3	Количество жилых домов
4.4	Количество административных зданий и зданий социально-бытового назначения
4.5	Количество объектов первоочередного жизнеобеспечения
4.6	Площадь территории, которая может подвергнуться воздействию поражающих факторов (кв. км)
4.7	Другие данные
5	Организация, сделавшая прогноз, или другие источники прогноза
6	Предпринимаемые меры по недопущению развития ЧС (по уменьшению возможных последствий и ущерба)
7	Потребность в оказании дополнительной помощи (субъекта Российской Федерации, федерального органа исполнительной власти, Правительства Российской Федерации) и какой именно
8	Метеоусловия
8.1	Температура (воздуха, почвы, воды в град.)
8.2	Атмосферное давление (мм рт. ст.)
8.3	Направление и скорость среднего ветра (град., м/с)
8.4	Влажность (%)
8.5	Осадки: вид, количество (мм, см, м)
8.6	Состояние приземного слоя атмосферы
8.7	Видимость (м)
8.8	Ледовая обстановка
8.9	Толщина снежного покрова (м)
9	Дополнительная текстовая информация

Должность

Подпись должностного лица

Фамилия, инициалы

Форма 2/ЧС

Донесение
о факте и основных параметрах чрезвычайной ситуации по состоянию на "чч.мм" (мск) "дата"

Код	Показатели	Содержание донесения
1. Содержание данных
1.1	Тип чрезвычайной ситуации
1.2	Дата чрезвычайной ситуации (число, месяц, год)
1.3	Время московское (час., мин.)
1.4	Время местное (час., мин.)
1.5	Место: федеральный округ (региональный центр)
1.6	Субъект Российской Федерации
1.7	Муниципальное образование
1.8	Населенный пункт (городской округ, район)
1.9	Объект (наименование)
1.9.1	Форма собственности
1.9.2	Принадлежность (федеральному органу исполнительной власти, субъекту Российской Федерации, муниципальному образованию, организации)
1.10	Причины возникновения ЧС
1.11	Ущерб в денежном выражении (предварительный)
1.12	Дополнительная текстовая информация, краткая характеристика ЧС
1.13	Графические приложения (карта района (зоны) ЧС, схема места ЧС, фото- и видеоматериалы с места ЧС и т.д.)
2. Пострадало
2.1	Всего (чел.)
2.1.1	В том числе дети (чел.)
2.2	Безвозвратные потери (погибло) (чел.)
2.2.1	В том числе дети (чел.)
2.3	Госпитализированы (чел.)
2.3.1	В том числе дети (чел.)
2.5	Дополнительная текстовая информация (указывать количество фрагментов тел, неопознанных тел, в том числе детских, и другую информацию)
3. Метеоданные
3.1	Температура воздуха, почвы, воды (град.)
3.2	Атмосферное давление (мм рт. ст.)
3.3	Направление и скорость среднего ветра (град., м/с)
3.4	Влажность (%)
3.5	Осадки: вид, количество (мм, см, м)
3.6	Состояние приземного слоя атмосферы
3.7	Видимость (м)

Должность

Подпись должностного лица

Фамилия, инициалы

Список

Список
погибших в результате ЧС в н.п, ____ область (по состоянию на чч.мм (мск) дата)

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Место нахождения тела	Планируемое место захоронения	Примечание
Всего
Погибло

_________________________________________________________________

(Должность, фамилия, имя, отчество)

Список
госпитализированных в результате ЧС в н.п., ____ область (по состоянию на чч.мм (мск) дата)

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Наименование ЛПУ, отделение	Состояние, диагноз	Примечание

Всего
Госпитализировано

_________________________________________________________________

(Должность, фамилия, имя, отчество)

Список
эвакуированных в результате ЧС в н.п., ____ область (по состоянию на чч.мм (мск) дата)

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Населенный пункт, откуда эвакуировано население	Место эвакуации			Примечание
				населенный пункт	ПВР	адрес родственников
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
...
250.

Всего
Эвакуировано

_________________________________________________________________

(Должность, фамилия, имя, отчество)

Список
пропавших без вести в результате ЧС в н.п.,_____ область (по состоянию на чч.мм (мск) дата)

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Населенный пункт, откуда эвакуировано население	Место эвакуации			Примечание
				населенный пункт	ПВР	адрес родственников

Всего
Пропало без вести

_________________________________________________________________

(Должность, фамилия, имя, отчество)

Форма 3/ЧС

Донесение
о мерах по защите населения и территорий, ведении аварийно-спасательных и других неотложных работ

Код	Показатели	Содержание донесения
1	Наименование объектов экономики и населенных пунктов в зоне ЧС
2	Общая площадь зоны ЧС (кв. м)
Население
3	Всего в зоне ЧС (чел.)
3.1	В том числе взрослые (чел.)
3.2	В том числе дети (чел.)
Проведенные работы
4	Спасено (чел.)
4.1	В том числе дети (чел.)
5	Безвозвратные потери (чел.)
5.1	В том числе дети (чел.)
8	Оказана первая врачебная помощь в зоне ЧС (чел.)
10	Госпитализировано (чел.)
15	Извлечено из-под завалов (чел.)
29	Дополнительная текстовая информация (наличие ближайших медицинских учреждений, наличие койко-мест)

Должность

Подпись должностного лица

Фамилия, инициалы

Форма 4/ЧС

Донесение
о силах и средствах, задействованных для ликвидации ЧС

Код	Показатели	Содержание донесения
Состав задействованных сил и средств Личный состав:
1	Подсистемы РСЧС (чел.)
1.1	из них: общего назначения (наименование формирований, количество чел.)	.
	В том числе:
1.2.1	автомобильные (наименование формирований, количество чел.)
1.2.2	медицинские (наименование формирований, количество чел.)
1.2.3	административные (наименование формирований, количество чел.)
1.2.4	пожарные (наименование формирований, количество чел.)
1.2.5	инженерные (наименование формирований, количество чел.)
1.2.6	специальные (наименование формирований, количество чел.)
2	МЧС России (номера в/ч, количество чел.)
4	МВД России (номера в/ч, органов внутренних дел, количество чел.)
5	Другие федеральные органы исполнительной власти Российской Федерации (количество чел.)
Техника
6	Формирования, всего привлекалось ед.
	В том числе:
6.1	инженерная (наименование, количество) (ед.)
6.2	автомобильная (наименование, количество) (ед.)
6.3	специальная (наименование, количество) (ед.)
8	МЧС России, всего (ед.)
	В том числе:
8.2	автомобильная (наименование, количество) (ед.)
8.3	специальная (наименование, количество) (ед.)
10	МВД России, всего (ед.)
	В том числе:
10.2	автомобильная (наименование, количество) (ед.)

Должность

Подпись должностного лица

Фамилия, инициалы

План АВР

Утверждаю

Председатель комиссии по чрезвычайным ситуациям

и обеспечению пожарной безопасности - Глава н.п.

Ф.И.О.

"___" ________20__ г.

План
мероприятий по ликвидации последствий ___________________________ в н.п. ___________________ (по состоянию на "дата")

N п/п	Наименование мероприятия	Ответственный	Исполнитель	Дата проведения	Привлекаемые силы и средства	Отметка о выполнении
1.	Принятые меры по недопущению дальнейшего развития и ЧС					+
2.	Оповещение населения о ЧС					+
3.	Сбор аварийных бригад					+
4.	Выполнение аварийно-восстановительных работ (указать каких) ___________ ___________					+
5.	Завершение аварийно-восстановительных работ с освидетельствованием акта выполненных работ					+
6.	Доклад о выполненных работах					+

_________________________________________________________________

(Должность, фамилия, имя, отчество)

Протокол

Комиссия
по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности __________ района

Протокол заседания

Дата _________район

N 0ХХ

Председатель: ФИО_________ Глава района - председатель комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности (далее - Комиссия).

За секретаря комиссии: ФИО

Присутствовали: см. приложение

Повестка: обстановка, сложившаяся в результате ______

Выступили:

Заслушав и обсудив информацию:

Комиссия решила:

Председатель комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности Ф.И.О.

Секретарь комиссии

Ф.И.О.

Донесение о выполнении превентивных мероприятий

Информационное донесение

В ЕДДС поступило оперативное предупреждение:

_____________________________________________________________________

(Муниципальное образование)

10.12.15 по области и г. Томску ожидается: снег, мокрый снег, гололедные явления, метели, усиление ветра 7 - 12 м/с, местами порывы до 17 - 22 м/с, на дорогах местами гололедица, снежные заносы.

Данное оперативное предупреждение доведено до:

Ответственное лицо (должность, ФИО)	Номер телефона	Время и способ доведения информации
Пример заполнения таблицы:
глава района		15:30, по телефону
председатель КЧС и ПБ		15:32, по телефону
диспетчер ДДС ООО "АТП"		15:35, по телефону
гл. специалист ГО и ЧС		15:37, по телефону
"ТРК"		15:41, по телефону и эл. почтой
приемная МБУЗ "ЦРБ"		15:41, факсом
скорая помощь МБУЗ "ЦРБ"		15:41, по телефону
глава СП		15:55, по телефону и эл. почтой
диспетчер ПЧС		15:53, по телефону и эл. почтой

Резервные источники питания:

1. _________________________________________________________________________ __

2. _________________________________________________________________________ __

3. _________________________________________________________________________ __

Состав сил и средств ТП РСЧС МО

Службы района (Пример заполнения)	На дежурстве		В резерве
	личный состав	техника	личный состав	техника
РЭС ОАО "ТРК"
ООО "Сибирская тепловая компания"
филиал ОГУП "Областное ДРСУ"
ООО "Водяная компания"
МУП ЖКХ
БСМП
АТП
МУП САХ
МВД
Итого

"		"		20		г.
							(Подпись лица, представляющего сведения)

Обязательно должна быть подпись должностного лица!

Сообщение по термической точке

Начальнику Главного управления

МЧС России по Томской области

_____________________________

Сообщение
по термической точке N ______ (номер термической точки по реестру)

с координатами: ____ град. ___ мин. СШ и ____ град. ___ мин. ВД

субъект СФО _________________________________________________________________

район ________________________________________________________________________

населенный пункт привязки _____________________________________________________

дистанция до населенного пункта ________, км.

Довожу до Вашего сведения, что "___" ________________ 20___ г. в ___ час. ___ мин.

от_______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________(ФИО полностью, должность, телефон (раб., сот.)

поступило сообщение об обнаружении термической точки.

Информация "___" ____________ 20___г. в ___ час. ___ мин. доведена мною до _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________(ФИО полностью, должность, телефон (раб., сот.)

Принятые меры:

На место обнаружения термической точки "___" ___________ 20___г. с ___ до ___ час. выезжали (не выезжали): __________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________(ФИО полностью, телефон, должность)

Всего ___ чел. ___ ед. техники.

Прибытие на место обнаружения термической точки "___" _________ 20___г. в ___ час. ___ мин.

Результат:

Информация по термической точке подтвердилась ________ (да / нет)

Краткая информация (что обнаружено, тип возгорания): ____________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________

Термическая точка по состоянию на "___" ____________ 20___г. в ___ час. __ мин. (ликвидирована, потушена, локализована, действует).

Краткая характеристика проводимых (проведенных, принятых) мероприятий (мер), задействованные силы и средства_______________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________

Информацию подтвердил "___" ___________ 20___г. в ___ час. ____ мин. начальник гарнизона пожарной охраны ____________________________________(ФИО полностью)

Диспетчер ЕДДС __________________________________________________(должность)

Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________________

"___" ________________ 20___ г. ___ час. ____ мин.

Подпись___________