Приложение 4. Сведения об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования

Приложение 4
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 г. N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"
(с изменениями от 16 июля 2020 г.)

 

_________________________________________________________________________

        (наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)

 

Сведения
об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования

 

                            ________________

                                (номер)

 

1. Страхователь__________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица или фамилия,

                          имя, отчество* гражданина)

__________________________________ ______________________________________

    (дата рождения гражданина)           (ИНН юридического лица)

_________________________________________________ ___________ ___________

(свидетельство о регистрации юридического лица      (серия)     (номер)

либо документ, удостоверяющий личность)

2. Транспортное средство

Собственник______________________________________________________________

                   (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество* гражданина)

___________________________________ _____________________________________

   (дата рождения гражданина)             (ИНН юридического лица)

______________________________________________ _____________ ____________

(свидетельство о регистрации юридического лица     (серия)      (номер)

либо документ, удостоверяющий личность)

Марка, модель транспортного средства_____________________________________

Идентификационный номер транспортного средства___________________________

Документ о регистрации транспортного средства:

_________________________________________________________________________

    (паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации

        транспортного средства, паспорт самоходной машины

                     или аналогичный документ)

________________ ______________ _________________

    (серия)          (номер)       (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак_____________________________________

3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах.

Договор заключен в отношении:

неограниченного  количества   лиц, допущенных к управлению   транспортным

          /-\

средством | |

          \-/                                       /-\

лиц, допущенных к управлению транспортным средством | |

                                                    \-/

 

Срок страхования	Срок, в течение которого владелец допущен к управлению транспортным средством	Ф.И.О. владельцев, допущенных к управлению транспортным средством	Дата рождения	Водительское удостоверение	Страховые выплаты, включая выданные направления на ремонт		Коэффициент КБМ на дату заключения договора
1	2	3	4	5	6	7	8

 

Страховщик___________________ (__________________)

                (подпись)            (ф.и.о.)

                                       "____" ________________ 20_____ г.

                                             (дата составления)

 

  М.П.                                 "____"_________________ 20____ г.

                                              (дата выдачи)

 

______________________________

* Отчество указывается при наличии.