Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 4. Сведения об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования

ГАРАНТ:

См. форму сведений об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования, утвержденную положением Банка России от 1 апреля 2024 г. N 837-П

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 29 августа 2021 г. - Указание Центрального Банка Российской Федерации от 15 июля 2021 г. N 5859-У

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 г. N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"
(с изменениями от 16 июля 2020 г., 15 июля 2021 г.)

 

(форма)

 

_________________________________________________________________________
        (наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)

 

Сведения
об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования

 

                            ________________
                                (номер)

 

1. Страхователь__________________________________________________________
                  (полное наименование юридического лица или фамилия,
                          имя, отчество* гражданина)
__________________________________ ______________________________________
    (дата рождения гражданина)           (ИНН юридического лица)
_________________________________________________ ___________ ___________
(свидетельство о регистрации юридического лица      (серия)     (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
2. Транспортное средство
Собственник______________________________________________________________
                   (полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество* гражданина)
___________________________________ _____________________________________
   (дата рождения гражданина)             (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _____________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица     (серия)      (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Марка, модель транспортного средства_____________________________________
Идентификационный номер транспортного средства___________________________
Документ о регистрации транспортного средства:
_________________________________________________________________________
    (паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации
        транспортного средства, паспорт самоходной машины
                     или аналогичный документ)
________________ ______________ _________________
    (серия)          (номер)       (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак_____________________________________
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах.
Договор заключен в отношении:
неограниченного  количества   лиц, допущенных к управлению   транспортным
          +-+
средством | |
          +-+                                       +-+
лиц, допущенных к управлению транспортным средством | |
                                                    +-+

 

Срок

страхования

Срок, в течение

которого

владелец

допущен к

управлению

транспортным

средством

Ф.И.О.

владельцев, допущенных к управлению транспортным средством

Дата рождения

Водительское удостоверение

Страховые выплаты, включая выданные направления на ремонт

Коэффициент КБМ на дату заключения договора

1

2

3

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Страховщик___________________ (__________________)
                (подпись)            (ф.и.о.)
                                       "____" ________________ 20_____ г.
                                             (дата составления)

 

  М.П.                                 "____"_________________ 20____ г.
                                              (дата выдачи)

 

______________________________

* Отчество указывается при наличии.