Приложение 2. Подписной лист выборов члена молодёжного парламента городского округа Стрежевой

Приложение 2
к Порядку
проведения выборов в Молодёжный
парламент городского округа Стрежевой

Подписной лист
выборов члена молодёжного парламента городского округа Стрежевой

________ ________________________ 20____года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в члены Молодёжного парламента		,
	(фамилия, имя, отчество)

родившегося		, работающего		,
	(дата рождения)		(место работы, занимаемая должность или род занятий)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Возраст	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю:____________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат:_______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)