Приложение 1. Заявление на получение разрешения для перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза

Приложение 1
к Административному регламенту
администрации города Кедрового
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на автомобильные
перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов
по маршрутам, проходящим
полностью или частично
по дорогам местного значения
в границах муниципального
образования "Город Кедровый"

(с изменениями от 24 февраля 2015 г.)

Мэру города Кедрового

___________________________

Заявление
на получение разрешения для перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:_____________________

_________________________________________________________________________ ______.

Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут; общую протяженность маршрута):________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ______.

Вид необходимого разрешения:

разовое на

____________

перевозок по маршруту с

______________

по

___________;

на срок с

________________

по

________________

без ограничения числа перевозок.

Категория груза

____________,

характеристика груза

____________________________

(наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда (марка, модель транспортного средства и прицепа):_______________

_________________________________________________________________________ ______;

расстояние между осями 1							2				3			4				5				6				7				8			9 и т.д., м;
нагрузка на оси																													т;

полная масса: _______________ т;

габариты: длина

м, ширина

м, высота

м;

радиус поворота с грузом: ___________________ м.

Предполагаемая скорость движения автопоезда __________________ км/ч.

Вид сопровождения ______________________________________________________________.

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку _______________________

МП

Дата подачи заявки