Приложение 2. Извещение об оплате возмещения вреда на перевозку тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза по дорогам общего пользования местного значения муниципального образования "Город Кедровый"

Приложение 2
к Административному регламенту
администрации города Кедрового
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на автомобильные
перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов
по маршрутам, проходящим
полностью или частично
по дорогам местного значения
в границах муниципального
образования "Город Кедровый"

(с изменениями от 24 февраля 2015 г.)

Извещение N _______
об оплате возмещения вреда на перевозку тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза по дорогам общего пользования местного значения муниципального образования "Город Кедровый"

Администрация города Кедрового сообщает, что в соответствии с Вашим заявлением рассчитан размер вреда, наносимого автомобильным дорогам общего пользования местного значения муниципального образования "Город Кедровый" при перевозке тяжеловесных грузов с учетом следующих параметров:

Вид перевозки (международная, междугородная, местная)______________________________.

Расчет стоимости выполнен на

поездок в период с

______

по _________

по маршруту ______________________________________________________________________.

Категория груза __________________________________________________________________.

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)_________________________________________________________________ _______.

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:______________________________

_________________________________________________________________________ ______.

Наименование, адрес и телефон получателя груза:___________________________________________________________________ _______.

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)__________________________

_________________________________________________________________________ ______.

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом		т, в т.ч.: масса тягача	________	т,
масса прицепа (полуприцепа) _____________ т.

расстояние между осями		1		2		3		4		5		6		7		8		9	и т.д., м
нагрузка оси																			т

габариты: длина

м, ширина

м, высота

м, свес

м.

Расчетная стоимость

руб.

коп.

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)_________________________.

Особые условия движения __________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Мэр города Кедрового
(должность уполномоченного лица)					МП
(ФИО уполномоченного должностного лица)		(подпись)

"

"

20

г.

Обратная сторона формы 2

Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган, выдавший расчет стоимости, согласовал перевозку и рекомендованный согласователем режим движения):

1.

2.

3.

С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации и настоящего расчета стоимости ознакомились:

Водитель(и) основного тягача

____________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Лицо, сопровождающее груз

____________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации

(должность)					МП
(ФИО)		(подпись)

"

"

20

г.

Расчет стоимости является основанием для выдачи пропуска органами Госавтоинспекции.

Без пропуска, выданного Госавтоинспекцией, и заполнения пунктов А и Б расчет стоимости не действителен.