Приложение N 12. Карточка персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением государственной услуги по профессиональной ориентации в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования

Приложение N 12
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 19 февраля 2019 г. N 90н

 

Форма

 

Карточка персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением

  государственной услуги по профессиональной ориентации в целях выбора

       сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения

          профессионального обучения и получения дополнительного

                    профессионального образования

           от "_____"_________________ 20_____ г. N________

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _________________________

Дата рождения "____" ________________ 19___г. Возраст_____________Пол____

                                                     (полных лет)

Гражданство______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                         (наименование документа)

серия ____________ номер___________ дата выдачи "____"___________20____г.

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания)______________________________________

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона_______________________________________________

Образование (нужное подчеркнуть):

основное общее      среднее профессиональное (начальное профессиональное)

среднее общее       высшее профессиональное  (бакалавриат,   специалитет,

                    магистратура)

Наименование образовательной организации, год окончания__________________

_________________________________________________________________________

Профессия (специальность), квалификация__________________________________

_________________________________________________________________________

              (в соответствии с документами, удостоверяющими

                        профессиональную квалификацию)

Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж  работы

_________________________________________________________________________

Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность,   стаж

работы___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория занятости______________________________________________________

Причина незанятости______________________________________________________

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида выдана_____

_________________________________________________________________________

    (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

"_____"________________ 20____ г. N______

Государственная услуга предоставлена "_____"________________ 20______г. в

целях (нужное подчеркнуть):

выбора сферы деятельности профессии (специальности)

трудоустройства

профессионального самоопределения

выбора оптимального вида занятости

развития профессиональной карьеры

прохождения профессионального обучения и получения дополнительного

профессионального образования

 

Работник государственного учреждения

службы занятости населения           ___________ __________ _____________

                                     (должность)  (подпись)    (Ф.И.О.)

"_____"_______________20____г.